冷球蛋白血症.pdfVIP

冷球蛋白血症 钱申贤 杭州市第一人民医院(310006) 冷球蛋白血症：定义与分类 冷球蛋白血症指的是血清中存在单一或混合的免疫球蛋白，低于37℃这种蛋白可沉淀， 高于该温度时可再溶解．这种现象在许多血液系统疾病、感染以及自身免疫系统疾病均可见 到。根据免疫化学成分不同可将冷球蛋白血症分为3种亚型：I型冷球蛋白血症是单一的单 克隆免疫球蛋白，通常是LGM。占总冷球蛋白血症病人的10％一15％。主要见于淋巴增殖性疾 病(淋巴细胞瘤／Waldenstrom巨球蛋白血症，多发性骨髓瘤)。单克隆冷球蛋自血症常无症 状。一旦出现症状，多由血液变学异常引起，包括手足发绀、雷诺氏现象及肢端坏疽。 Ⅱ型及ⅡI型冷球蛋白血症(混合冷球蛋白血症，MC)可分别由多克隆LgM及单克隆或多 克隆LgM组成的免疫复合物组成。冷沉淀的特性源于LgM—LgG可溶性降低，II型混合型冷球 蛋白血症占总冷球蛋白血症病人的50％-60％，LgM几乎均包括K轻链并表现出搞RF的抗体活 (占30％-40％)的特点为多克隆免疫球蛋白的混合物。MC的II和ⅡI型与不周类型的感染、免 疫学疾病及肿瘤性疾病有关。用更敏感的方法官免疫印迹法、二维聚丙烯酰胺凝胶电泳)发 现，MC可具有其他血清学类型、寡克隆或微量非均质性的特点。寡克隆冷球蛋白血症为两 种以上的重链非均质带(寡克隆lgMs或多克隆与单克隆IgMs的混合物)。寡克隆型似乎是 Ⅲ型向Ⅱ型进展的过渡期。事实上，在慢性丙肝炎活动期，MC可改变其免疫化学类型：II 型MC比ⅡI型和寡克隆型稳定时间更长。 比临床综合征的特点为多累及全身小血管有时也可大血管的系统性血管炎，这是由于 伴有补体链激活的免疫复合物沉积所致。 冷球蛋白血症的检测、分离及免疫化学类型 血标本放置37C完全凝固后离心。留取血清放置4C7天，如果可见冷沉淀。将标本4 ℃离心15分钟，然后进行冷沉淀比容，4℃洗脱后用免疫固定电泳法可获得纯化的冷球蛋白。 Ⅱ型混合冷球蛋白血症的流行病学与临床特征 1990年以来，人们逐渐认识并证实了HCV与MC之间的关系，在认识HCV之前，多将没 有明显基础病的MC称为特发性MC。不同地区MC合并HCV的发病率不同，地中海地区最高 可达90％以上。慢性HCV感染的患者中有30-50％合并MC，．且仅lO一25％有临床症状。在不到 5％的乙肝患者也可并发MC．根据现有的流行病学资料，尚无确切的MC发病率。由于患者临 床表现不同就诊不同的学科，所心尚无确切的性病率，根据文献所引证的患者得出的Mc的 发生率可能比实际发病率要低。意大利研究组已提出了MC的血清学、病理学及临床的诊断 标准(表1)。 MC的主要临床表现有些癫、关节痛、无力(多数患者诊断时表现出的典型的临床三联 症)、肝损害、肾损害及广泛的血管炎。循环中免疫复合物及补体在篾这壁上的沉积引起皮 肤及其他器官的血管炎性损害．一般来说，血管炎的严重程度与血清中冷球蛋白或补体的多 少无关。Ⅱ型MC有发展成恶性B淋巴细胞增殖性疾病的可能。在231例研究组中平均随访 8．8年后有22例患者进展为B细胞淋巴瘤．尽管该病并不常见，但也可并发肝细胞癌或甲 状腺癌。 17l 50％的MC综合症可表现为慢性进展性疾病。1／3患者出现肝、肾功能衰竭等严重临床症 状，预后较差。老龄、男性及肾功能受损是最不利的预后因素，生存时间短。 皮肤改变 最常见的皮肤症状是皮肤的血管为性损害引起的直立性紫癫，常从下肢开始，诊断时就 有10％的患者合并溃疡，典型的改变是反复发生紫癫后出现下肢皮肤的色素沉着。约1／3患 者可见与雷诺现象有关的症状，伴有或无肢端坏疽。累及皮肤及2个或个以上的内脏(肾、 消化道、肺、中枢神经系统)的被称为全身弥漫性血管炎，在临床上较少见。 风湿性改变 MC患者常诉多关节疼痛，也可见肌痛，但关节炎的临床症状相对少见。 外周神经病交 外周神经病变是外周感觉及／或运动神经异常，常通过神经电生理检查证实。认为其性 病机制是神经滋养血管血管炎以及直接对神经产生的免疫损害，尤其累及下肢表现为感觉异 常及肌肉无力的神经病变的发生率可能大于60％，表现为进行性加重(尽管MC无进展)，且 干扰素和激素治疗无效。HCV阳性的MC患者很少