慢性乙型肝炎证治探讨.pdfVIP

中心在脾胃中焦。薛生自指出，“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，中气的盛衰决定着湿热 的转化，素体中阳偏旺者则邪从热化而病变偏于阳明胃，素体中阳偏虚者则邪从寒化而病变偏于太 阴脾。叶天士《临证指南医案·疸》中亦指出：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，不得胆热液泄， 与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，薰蒸遏郁，浸入肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤， 黄如橘子色，阳主明，治在胃。阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆热为湿所阻，渍于脾，浸 淫肌肉，溢于皮肤，色如薰黄，阴主晦，治在脾。”，张仲景在《金匮要略·黄疸病脉证并治》中还 指出：“脾色必黄，瘀热以行”。湿温疫毒难清难利，易滞脾遏气，耗伤津液，致血行不利而为瘀， 并与瘀血相互交结，互为影响，贯穿于整个病程之中。叶天士还指出，初病在经，久病入络。慢性 乙型肝炎患者湿热缠绵，清利两难，病程较长，久而久之会出现肝区疼痛不适，脾脏肿大，面色黄 而晦暗无泽，或黑，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，甚者舌下络脉青紫、迂曲，脉细涩，并可见蜘蛛痣、 肝掌，肝功检查则胆红素、球蛋白升高，其原因多由湿热瘀毒结聚肝经，肝气疏泄不利所致。 因此说，瘀毒贯穿在整个乙肝的治疗过程中，乙肝的治疗也即是清热、利湿、化瘀、解毒之法 施治的过程。 2辨证辨病结合，施以三型分治 慢性乙型肝炎病程中湿、热、瘀、毒、虚交错，邪毒内伏、气血失调贯穿于始终。在临床治疗 上，要注重辨证，善于抓住疾病的主要病机，据病因病机及湿温疫毒致病特性，辨证辨病相结合， 从不同的证型进行治疗，注重健脾、利湿、活血、解毒药物的选用。同时，在治疗中要注意顾护胃 气。 2．1湿热稽留，瘀毒内结证湿热蕴结兼瘀毒证是乙肝最常见的证型，多见于乙肝初中期，邪 势较盛，彰显湿温毒邪之性，以湿热内阻、中焦脾胃运化失调为主要病机。湿性黏腻，缠绵难去， 与热相互交结，如油入面，难清难利，容易引起慢性化。症见胁痛，乏力，纳差，腹胀满，口苦干， 口粘，大便溏泄，小便黄，舌淡或红，苔白或黄厚腻，脉缓或濡数。根据张子和“论病首重邪气， 治病必先祛邪”，“先论攻其邪，邪去而元气自复”的观点，治疗上以清利湿热为主，兼以祛瘀、解 毒，顾护胃气，以《金匮要略》中茵陈蒿汤合平胃散、五苓散化裁，可重用茵陈30--60克，金钱 草30--．-60克。 2．2气阴两虚，瘀毒内结证本证多见于乙肝中期，湿热毒邪蕴结日久，耗气伤津，则气阴两 虚、瘀毒内结。张仲景《金匮要略》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝属木，脾属土， 肝木病久则克于脾土，脾胃功能失常，气血生化乏源，不能升清降浊，又会影响肝之藏血、主疏泄 之职，土壤贫瘠，树木当然无法生长繁茂，形成恶性循环。本证临床中以脾胃气虚、肝肾阴虚为主， 症见胁肋隐痛不适，乏力，五心烦热，头晕，眼睛干涩，腰膝酸软，舌质淡或红，苔薄白或苔少， 脉细无力(有些患者无明显症状者，可归此型)。治疗上以补气滋阴为主，兼以化瘀、解毒，顾护 胃气。可选用乌梅丸合资生丸化裁，临床中养阴以女贞子、乌梅、枸杞、石斛、麦冬之清润较为妥 当，既能补阴津之不足，又无滋腻碍脾恋湿之弊。补气则可选用太子参、党参、灵芝等平补之剂， 并配以云苓、苍术等药以祛湿，利湿同时兼以顾护胃气。 此外，不少慢性乙肝患者还会出现舌体胖大、边有齿痕，腰部酸困乏力、怕冷等肾阳亏损的表 现。《素问·脏气法时论》日：“肾者，作强之官，伎巧出焉”，故常可加入仙灵脾、枸杞、补骨脂、台 乌药等以温肾固本，增强机体正气，提升患者免疫功能的调节和肝功能的恢复，创造有利条件。 2．3气滞血瘀，瘀毒内结证本证多见于乙肝中晚期。慢性乙肝病程较长，湿热毒邪肆掠日久， 瘀毒结聚于肝脉，肝胆气机疏泄不利，致气滞血瘀，瘀毒内结，此阶段在现代医学中主要是肝细胞 ·346· 损伤后肝星状细胞被激活，继而引起肝脏内纤维结缔组织过度沉积，导致肝脏纤维化，甚者趋向于 肝硬化的态势。该证主要症见：胁肋胀满，针刺样疼痛，夜间较甚，或胁下有痞块，面色悔暗无泽， 牙龈或鼻腔出血，面部或手、胸部出现赤缕红丝，舌质紫暗或有瘀血斑点，舌底静脉曲张，脉缓或 涩滞不畅。治疗上当以行气活血为主，兼以化瘀解毒，顾护胃气。方选膈下逐淤汤化裁，药用丹参、 红花、当归、醋柴胡、半枝莲、郁金、熟大黄、生山楂之属。同时，可加入汉防己、皂角刺、鳖甲、 土鳖虫、水蛭等品增强破血逐瘀力量，阻止肝纤维化的发展趋势，预防肝硬化。 以上是乙肝治疗的主要证治类型，但是临证中还要注意，健脾疏肝用药不可过于苦寒。在慢性 乙肝的治疗中，多以苦寒清利，祛瘀解毒生新立法。但临床中常见到部分患者不仅无效，反而药后 病情日重，或者出现