臀上或臀下动脉穿支皮瓣修复臀部褥疮.pdfVIP

Keywords Keywords 【KKeeyywwoorrddss】 Perforator flaps ; Superior Gluteal artery; Inferior Gluteal artery; Gluteal sore 臀部褥疮的外科治疗包括局部皮瓣及臀大肌皮瓣的应用。局部皮瓣血运不甚可靠，而且皮瓣长宽比例有一定 的限制。臀大肌的血运丰富，但切取后对局部功能有较明显的影响［1-2］。近年来，随着对穿支皮瓣解剖的认识加 ［ － ］ 深，保留臀大肌的臀上动脉穿支皮瓣或臀下动脉穿支皮瓣开始得到重视并逐步应用于临床 3 5 。2006 年 8 月至 2009 年 5 月，我们 15 例应用臀上动脉或臀下动脉穿支皮瓣修复臀部褥疮，取得较满意的临床效果。 1 皮瓣设计及手术操作 1．1 臀上动脉穿支皮瓣的设计及手术操作 我们术前首先画出髂后上棘和股骨大转子的连线，于臀上区域探测血管穿支点的位置，选择靠近连线周围且 较粗的穿支。带蒂臀上动脉穿支皮瓣设计时尽量以外侧穿支点为中心，这样能形成的血管蒂更长，便于皮瓣的转 移。带蒂臀下动脉穿支皮瓣一般选择靠近坐骨结节褥疮的穿支点，这样易于转移，皮瓣的轴向与臀沟线基本平行， 这样便于供瓣区的直接拉拢关闭。根据创面所需皮瓣的大小，如果皮瓣过大，同时包括两个穿支包括在内，我们 早期由于经验不足，基本都选择两个穿支，从而充分保证皮瓣血运。皮瓣宽度一般不超过 8 cm。这样供区可以 较容易的直接拉拢缝合。是否应保留穿支血管周围部分肌束目前有不同见解，由于臀大肌肌肉一般较厚，因此穿 支分离较胸背动脉穿支皮瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣困难，必要时可以保留部分肌束，防止损伤肌皮穿支。我们的 病例皮瓣均未携带肌束，但皮瓣血运良好。术中分离时注意小心沿肌束方向钝性分离穿支血管，如果所设计的皮 瓣范围较大，需要包括 2 个穿支在内，则需将 2 个穿支之间的肌束切开，使其会师。如果是选择带蒂转移，顺着 穿支方向分离到血管蒂足够长度。供区均直接拉拢缝合。 1．2 臀下动脉穿支皮瓣的设计及手术操作 在髂后上棘与臀沟线的内侧缘连线的中点与股骨大转子之间划一连线。探测此区域内的穿支点，一般选择内 侧的穿支点。皮瓣的长轴与臀沟线平行，皮瓣的宽度视创面而定。首先切开皮瓣的外侧及上下缘，自肌膜的浅层 分离。一直到所选择的穿支点，小心将穿支血管从臀大肌中分离。一直追踪到足够的血管蒂长度或臀下动脉的始 发处。将皮瓣向内侧旋转 180 度覆盖褥疮处。 2 临床资料 2.1 一般资料 本组 15 例, 男 10 例, 女 5 例; 年龄 35～62 岁,平均 43 岁。病程:2 个月～20 年。骶尾部褥疮 10 例,坐骨结节褥疮 5 例 褥疮深度达骨面。穿支皮瓣为 6 cm×8 cm～7cm×15 cm。术后皮瓣均成活良好，无供区血 清肿、皮瓣坏死、感染等其他并发症发生。术后随访最长 3 个月，皮瓣成活良好，外形较好，功能恢复满意，无 褥疮的复发。 2.2 典型病例 1 患者男，62 岁，因脑溢血后骶尾部褥疮 2 月余而入住我科，入院体查发现：骶尾部可见 7 cm×8 cm 大小的褥疮， 深达骶骨处，有脓性分泌物，入院后给予抗炎和积极换药，控制局部炎症后行“骶尾部褥疮清创，右臀上动脉穿 支皮瓣转移术”。右臀上动脉穿支皮瓣大小为 7 cm×10 cm，包括了两个穿支，术后两周拆线，皮瓣完全成活，外 形恢复满意（图 1~3）。 典型病例 2 患者女性，34 岁，因外伤后截瘫 2 年，骶尾部褥疮 1 年而入住我科，设计右臀下动脉穿支皮瓣大小为 9cm×4 cm， 包括了一个穿支，术后 12 天拆线，皮瓣完全成活（图 4~7）。 3 讨论 臀部是容易发生褥疮的部位,严重的褥疮常常累及骨,并合并感染.目前修复臀部褥疮的方法较多, 常采用局部 皮瓣或臀大肌肌皮瓣转移的方法.但臀大肌肌皮瓣的方法存在牺牲部分臀大肌,会造成供瓣区的功能影响，同时由 于切取肌肉所造成的死腔,可能会影响伤口的愈合，而且臀大肌的血管蒂与穿支皮瓣比较相对较短，带蒂转移时 受限。局部筋膜皮瓣长宽比例受限且蒂部活动度差,对于较大的创面,常需要双侧筋膜皮瓣修复,且皮瓣血运不可靠, ［ ， ］ 术后常发生伤口裂开或部分皮瓣坏死 1 2 。 近些年来对臀部穿支血