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新生儿护理文书书写规范 1.一般护理记录单，需根据情况填写相应内容。一律用蓝黑笔记录和签名 1.1 新生儿科：一级护理病情观察2小时记录一次，生命体征（T、R、P），4小时记录1，22：00，2：00），如有异常随时记录。 次，患儿血压每天记录2次（6：00，18：00）.箱温每4小时记录1次（6：00，10：00，14：00，18：00） 输血记录单 2.输血安全护理评估记录单:输血三十分钟内严密观察输血反应，每15分钟观察记录生命体征一次, 记录两次后，每30分钟巡视一次，每1小时记录一次。有变化随时记录。 其他记录内容在选择项目上画“√”。 危重护理单 1适用于病危、病重、抢救、手术后、特殊治疗和特级护理的患者。 2 7点至19点危重症护理记录单用蓝黑笔记录和签名，19点至次日7点用红笔记录和签名。当日上午7点至次日上午7点为24小时。 入量包括药物和食物。药物栏内准确记录各种治疗药物的名称、用法、剂量（含输血）等；食物栏内记录的饮食，包括饮水、流质、半流质、固体食物等（写明食物具体名称） 护理记录内容应当根据相关专科护理特点，在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。病情变化及时记录。病情平稳时记录间隔时间不超过2小时。 长期医嘱执行单分为《长期医嘱执行单（静脉用药）》、《长期医嘱执行单（口服用药）》、《长期医嘱执行单（物理治疗、肌注）》三种。 1住院期间的医疗文件要求定点放置，由病区护士长负责管理，护士长不在时办公室护士负责管理，用后必须归还原处。 2. 4.1任何护理文件未经批准不得携出、丢失、撕毁。 4.2复印、借阅病历按照《病案复印规程》和《病案借阅规程》执行。 4.3.病房交班报告本须按要求记录，全部用完后必须妥善保存三年，以备查阅。 4.4输液巡视执行单保存四个月。 * * 3.特级护理24小时连续动态监测并详细记录病 情变化，生命体征、 4.血氧饱和度每小时记录1次，病情变化随时 记录，暖箱温度每4小时记录一次， 胃肠减压每班记录1次（7：00，19:00） *