预防给药差错与风险管理间的相互关系探讨.pdfVIP

第21卷第5期 川北医学院学报 V01．21．No．5 Oct·2006 2006年10月 OFNORTHSICHUANMEDICALCOLLEGE JOURNAL 459 预防给药差错与风险管理间的相互关系探讨 敬雪明1，李 芸2，李莉萍1，罗万红1，李逸1，明 倩1 (1．川北医学院附属医院风湿血液科，四川南充637000；2．四川大学华西医院，四川成都610041) 摘要：目的探讨护理风险管理在预防给药差错中的作用。方法定期对护士进行给药风险管理培训，坚持以人为本原则和 给药过程中零缺陷管理原则进行持续质量改进，不断识别、分析、确认给药风险因素，制定和实施用药流程和规范。分析了实 行护理风险管理后5年的给药差错发生原因。结果护理人员配药前后查对不清、药物混淆、护士抄错用药标签，治疗单字迹 难辨、错发、漏发、延发口服药是给药差错发生的主要原因。结论运用护理风险管理可有效控制给药差错，提高护理质量。 关键词：风险管理；给药差错；护理质量 文章编号：1005—3697(2006)05-0459-02中图分类号：11473．2文献标识码：B 风险管理是指对经济损失的风险予以发现、评 中存在的问题都是以“差错事故登记表”予以呈报， 价，并寻求其对策的管理科学，以减少经济损失和法 呈报的内容多为护士对自身错误的陈述。这种做法 律诉讼为目的¨一。。护理风险管理也是一个管理程 使各科室护士长和临床护士带有不情愿的态度，影 序，是指对现有和潜在护理风险的识别、评价和处 响护理部资料收集的效果。为了保证呈报的准确 理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者 性，风险管理小组不将风险事件作为惩罚的依据。 和医院的危害和经济损失。护理风险事件是指医院 在呈报表中，不要求当事护士写检讨，仅要求护士书 内病人在护理过程中可能发生的一切不安全事件。 写事件发生的客观过程，重点是事件前后病人的病 根据护理风险事件是否造成对病人的损害，可分为 情变化，管理小组对风险事件当事人和科室给予保 直接风险和间接风险两大类H1。护理工作除了具 密，最终目的是为风险管理小组提供可靠信息，及时 有一般风险的特性外，由于医疗服务对象的特殊性， 提出预防措施，保证类似事件不再发生，并将每月风 还具有风险水平高、类型复杂、危害严重等特点H1。 险呈报工作作为护士长日常工作的重要组成部分， 我院于2002年1月开始推行护理风险管理，截止要求护士长严格遵守风险呈报。风险小组及时确定 2005年12月，共收到护理风险事件165例，其中给风险事件，定期进行信息交流，确定对策，并警示相 药问题16例，现分析如下。 关科室及岗位，共同提高护理质量，减少风险。 1资料与方法 2结果 1．1 2．1 资料：自我院于2002年1月将风险管理用于 护理风险事件的构成与分类：通过表2可以看 护理质量管理中以来，截止2005年12月共收到护出，165例风险事件中，给药问题、医疗费用问题所 理风险事件(见表1)呈报165例，其中16例为给药占比例较大，可造成对病人的直接损害，是护理风险 问题，占护理风险事件呈报的9．7％。 防范的重点。 1．2方法 2．2 16例给药问题原因及频数：通过研究发现用 1．2．1 启动护理风险管理系统成立护理风险管理 药前后查对不仔细、药物的混淆、护士抄错标签、治 小组，制定成员职责，对风险事件进行定义并进行详