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六安市职工生育保险生育登记表.doc
六安市职工生育保险生育登记表
单位名称(盖章)： 单位编码： 日期：
参保职工姓名 (1寸照片) 社保卡号 身份证号码 配偶姓名 身份证号码 结婚证编号 计生手术类别 生殖服务证
编号 单位缴费情况 怀孕时间 预产期 定点服务机构名称 审批: 中心经办人: 单位经办人:
说明:
1、本表一式叁份，一份中心留存，一份医疗机构留存，一份单位留存。
2、办理登记时，应同时提供 ①身份证及复印件，②结婚证复印件，③生殖保健服务证及复印件，④孕妇保健卡， ⑤实施计划生育手术者必需提供计划生育介绍信
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