台北市大安区仁爱国民小学 102学年度 第一学期.doc

臺北市大安區仁愛國民小學 102學年度 第一學期 資賦優異學生 部分加速 申請表(一) 收件日期： 年 月 日 收件人： 學生姓名： 班級： 年 班 民國 年 月 日出生 性別：□男 □女 聯絡電話： 地址： 學生簽章： 家長簽章： 申請科目 科（ ）年級（ ）學期 加速至（ ）年級（ ）學期 申請理由 資格審核 (由審核單位填寫) □該科前一學期成績達全班人數前百分之七者。(成績： 排名： ) □檢附相關證明文件 注意事項說明： 1.部分加速課程可視需求申請，科別不限一科，但每份申請書僅能填寫一個科別。 2.申請手續： (時間：上學期於6月5日至6月15日，下學期於1月5日至1月15日。 上午8：00至下午4：00（例假日除外） (地點：輔導室特教組。 (繳交本表及學習輔導計畫，若有相關科目競賽或其他優秀表現證明文件，亦可提供影本作為審核參考。 3.資格審上學期於6月30日前完成，複審於9月10日前辦理完畢，資格審下學期於1月25日前完成，複審於2月28日前辦理完畢，並公告審查結果。 4.上述申請事項如有疑義，請向輔導室特教組詢問：（02110。 科任教師簽章 原班導師簽章 輔導老師簽章 通過資格標準 承辦單位簽章 □是 □否 初審之資料【以下表格申請者免填】 筆試 口試 實作評量 通過初審標準 承辦單位簽章 □是 □否 複審之資料【以下表格申請者免填】 通過複審標準 成績評級【A.B.C三級】 承辦單位簽章 □是 □否 □A級 □B級 □C級 □以期中期末考分數評定 甄別小組意見： 無意見通過，送臺北市教育局鑑定安置委員會做最終審核。 修改相關輔導計畫後通過，送臺北市教育局鑑定安置委員會做最終審核。 其他： 校長簽章 臺北市大安區仁愛國民小學 102學年度 第一學期 資賦優異學生 部分加速 申請表（二） 一、推薦資料 1.教師觀察紀錄（含特殊學習表現、學科或領域學藝競賽成績、教師觀察評語及建議等具體事項） 填寫人： 職稱： 與學生關係： 日期： 2.家長觀察紀錄（含家居生活情形、學習狀況、親子互動情形、家長管教態度等具體事項） 填寫人： 與學生關係： 日期： 3.社會適應評量（含與同儕團體互動情形、適應新情境之能力、壓力調適能力、自我管理能力等具體事項） 填寫人： 職稱： 與學生關係： 日期： 4.特殊表現紀錄（含參加國際性或全國性有關競賽或展覽活動、學術研究機構長期輔導或獨立研究成果之表現等具體事項） 填寫人： 與學生關係： 日期： 家庭支持狀況 1.家居生活情形： 2.自主學習狀況： 3.親子互動情形： 4.家長管教態度： 5.家長可提供學生學習之資源： 三、長期教育目標： 臺北市大安區仁愛國民小學 102學年度 第一學期 資賦優異學生 部分加速 申請表（三） 四、學習構想與模式： 1.部分加速之學習構想與目標：