顽固性心力衰竭的中医序贯治疗与探讨.pdfVIP

顽固性心力衰竭的中医序贯治疗探讨 何怀阳 汤继海 陈智军 邹国辉 曾建斌 伍建光 江西中医学院附属医院心内科，江西南昌330006 摘要：在相关课题研究过程中，对顽固性心力衰竭的治疗策略进行探讨，认为在顽固性心力衰竭的不同 阶段，五脏相关，但治疗重点不同，在心衰的严重阶段，以治标为主，扶正为辅，重视心肾两脏；在心衰 改善的后期，扶正为主，祛邪为辅，重视心脾两脏. 顽固性心力衰竭；序贯治疗 R541.6 A 通水道(增强西药利尿效果)； (3)避免过度利水伤正；应用方剂真武汤、 生脉散、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤等合用，活血化瘀药可用水蛭、地龙、丹 参、降香、延胡索、益母草、泽兰等，利水药可配泽泻、茯苓皮、车前草等。此 时应适当控制患者液体量(包括输液量、饮食量等)，控制体重每日减轻O．5～ lkg，避免体重减轻过多，此过程一般需l～2周。 2．2 标本并重 随着患者体重减轻，心功能得到一定程度改善，水肿消退， 端坐呼吸改善，逐渐能平卧，阳虚得到一定程度的纠正，但因前一阶段利水为主， 水饮渐消，但瘀血及气阴两虚突出，此阶段标本并重，以益气养阴，活血利水为 主，可以生脉散合苓桂术甘汤加味，如沙参、山萸肉、女贞子、山药、黄芪、红 景天等。 2．3 扶正为主辅以祛邪 经过上述两个阶段治疗后，患者气虚症状明显， 如乏力，活动后明显，但水肿己不明显，瘀血明显消退(胁下痞块消失，青筋暴 露不明显)，此时表现以正气不足为突出矛盾，治疗重点在固本扶正，五脏之中 尤其重视心脾两脏，治疗以健脾养心为主，佐以活血利水，方剂以生脉散合四君 子汤加味，以参麦益气养心，四君子汤益气健脾，使气血生成源源不断，心主血 和心主脉的功能得以实现，先天得以后天滋养，血液运行通畅，痰饮之源得以切 断，达到体充邪去，“阴平阳秘的目的。 3 病案举例 王某，老年女性，反复胸闷、痛，气促多年，在2009年3月因胸痛不能 缓解由120送至外院就诊，诊断为冠状动脉粥样硬化心脏病，急性冠脉综合征， 行支架置入术；手术后常规服用氢氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔、贝拉普利、 阿司匹林肠溶片等，仍反复发生心绞痛，活动后气促，上二楼明显，有夜间阵发 性呼吸困难。此次因受凉后胸闷气促不能平卧到本院住院。入院后症见：胸闷， 气促，不能平卧，动辄更甚，动则汗出，畏寒，咳嗽，咯痰，口干，纳差，胃脘 痞闷，小便少，大便结，青筋暴露，舌嫩红，少苔，脉沉细涩。体检：颈静脉怒 张，肝颈静脉返流征(+)：双肺可闻及湿哕音，右中下肺呼吸音减弱，消失； 心界向左下扩大，心率112次／min，律齐，二尖瓣区闻及4／6收缩期杂音： 双下肢轻度水肿。心脏彩超：左室舒张末径63mm，收缩末径44mna，左室射血分 数56％，左室短轴缩短率30％，提示：左房、左室增大并二尖瓣中——重度关 闭不全；室壁局部运动减低、节段性运动失调，左室舒张功能降低。诊断为：(1) 冠状动脉粥样硬化心脏病，冠状动脉支架植入术后，心功能Ⅲ～Ⅳ级； (2) 高血压病2级极高危组)；(3)外周动脉粥样硬化；(4糖耐量异常；(5)慢性肾 功能不全；入院后西医给予强(多巴胺、地高辛)，利尿(呋塞米)，扩血管(硝 酸甘油)，降压(厄贝沙坦)，改善重构、控制心率(美托洛尔)，调脂(辛伐他 汀)，调节血糖(阿卡波糖)及抗感染等治疗中医辨证为心肾阳虚，水饮凌心射 肺，瘀血内停，治以益气养心，温肾助阳，化瘀利水为法，予固本救心汤加味治 疗，治疗六天后胸闷气促改善，双下肢水肿消退，减去熟附子、白芍、生姜，加 沙参，利尿剂减量，停用多巴胺、硝酸甘油； 治疗10天后，能平卧，静息无胸 闷气促，无咳嗽，减葶苈子、大枣，继续治疗15天后能下床行走，6min步行 实验310m。带药出院，半月后复诊，病情平稳。 4 结语 顽固性心力衰竭，在临床上治疗颇棘手，各种治疗方法疗效不尽如意，生活 质量差，再住院率高，预后差，诊疗费用高，已成为一难题。在临床当中，针对 顽固性心力衰竭的不同阶段给予序贯治疗，由治标为主，扶正为辅，转为标本兼 顾，再到扶正为主辅以治标，以及应用“五脏相关’’理论，在心衰严重阶段以五 脏同治，重在心肾；在缓解阶段，重在心脾；应用序贯治疗策略治疗顽固性心力 衰竭，使心衰患者的临床治愈率、好转率提高，再住院率降低，整体费用降低， 生活质量改善，生存率提高。