海口2013年居民建档服务规范.pptVIP

城乡居民健康档案管理服务规范 海口市疾病预防控制中心 2013年9月13日 一、居民健康档案—概念 ---是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录。 ---是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。 二、居民健康档案—目的、意义 1、提高自我保健能力 ---通过查阅自己的健康档案，可以系统、完整地了解自己的健康情况及利用卫生服务资源的情况，主动监测自身的健康情况，提高自我保健能力。 2、开展偱证个体医疗服务 ---利用健康档案，医生可以全面、动态的掌握居民健康状况，更好为居民开展诊疗、转诊、保健等服务项目。 二、居民健康档案—目的、意义 3、实现偱证群体健康管理 ---利用健康档案，能够动态了解社区居民的健康状况及流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础；最终达到预防为主和健康促进的目的。 4、满足健康决策需要 ---通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。 三、居民健康档案—服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 三、居民健康档案—服务对象 三、居民健康档案—内容 1、健康档案封面 2、个人基本信息 3、健康体检 4、重点人群健康管理记录 5、其他医疗卫生服务记录 四、居民健康档案—基本要求 1、真实性--- 2、科学性--- 3、完整性--- 四、居民健康档案—基本要求 4、连续性--- 5、实用性--- 五、居民健康档案—建立 档案建立的基本原则： 自愿与引导相结合，保护服务对象隐私 五、居民健康档案—建立 档案建立途径 1、被动---患者就诊时，既辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 五、居民健康档案—建立 2、主动---通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检，既由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。 五、居民健康档案—建立流程图 五、居民健康档案—建立流程图 六、居民健康档案—管理与使用 一、健康档案管理分工： 1、基层卫生服务人员（乡镇卫生院、村卫生室、社区服务中心/站）负责首次建立居民建档、更新信息、保存档案。 2、其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案。 3、各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。 六、居民健康档案—管理与使用 二、健康档案使用： 1、已建档居民到社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 2、入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 3、对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 4、所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 居民健康档案的使用 社区卫生服务中心或站 七、居民健康档案—考核指标 1、健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。 2、电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。 3、健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。 4、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。 ——有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。 * * 包涵四个要素 贯穿整个 生命过程 涵盖各种 健康相关因素 以个人 健康 为核心 信息多渠道 动态收集 出生 死亡 辖区内常住居民 居住半年以上的户籍居民 居住半年以上的非户籍居民 0～36个月儿童 孕产妇 老年人（≥65岁） 慢性病患者 重性精神病 居 民 健 康 档 案 内 容 健 康 体 检 个 人 基 本 信 息 重点人 群健康 管理记录 其他 医疗 卫生 服务记录 姓名、性别等基础信息和