腹腔镜在急性胆囊炎切除术中的手术时机的探讨.pdfVIP

2007年全国微创外科新进展高峰论坛 暨甘肃省第十一届腹腔镜外科技术研讨奇论文集 流出道梗阻，使得胆囊膨胀，压力升高导致胆囊血运障碍，胆囊壁缺血坏死，进而出现继发性感染。 自1987年Mouret等完成首例LC以来，胆囊炎急性期因胆囊壁充血水肿明显，术中渗血较多，胆 囊张力较高，夹持困难，曾被视为LC的禁忌证口3；有作者主张胆囊炎应在发病后72h内行腹腔镜 胆囊切除“J。 随着临床经验的积累，越来越多国内外专家认为，急性胆囊炎早期水肿明显，充血较轻，LC手 术安全有效。中后期水肿充血明显，粘连重，手术难度大，反不安全。在急性胆囊炎开腹胆囊切除 术(OC)中，观察到早期急性胆囊炎由于胆囊壁浆膜下疏松组织内水肿明显，反使胆囊壁与肝床更 易剥离而便于手术。经保守治疗2～4周后在手术时。由于粘连与出血，给分离造成困难，增加手 术难度，因此AC特别是早期者，只要有手术指征，不应列为LC的禁忌症。 对于就医时已是急性期的患者，我们的做法是：明确胆囊炎诊断后，只要同意进行手术治疗， 元内科禁忌证的患者，先进行腹腔镜手术，必要时再中转开腹手术。术中发现癌变、MFRIZZI综合 征、高度怀疑胆管损伤者，应中转开腹；肝硬化严重，门脉压较高，局部血管呈网状极易出现难以控 制的出血，应中转开腹。 在72h内手术者，常能容易完成，成功率98．o％；如就诊时问超过72h，则手术难度较大，手 术时间相对延长，但体会到分离大网膜与胆囊、胆囊三角所致的粘连，解剖显露胆囊三角仍较保守 治疗3个月以上，待急性期炎症消退后再行腹腔镜手术者治疗容易。因急性炎症后，Calot三角粘 连致密形成，呈“冰冻样”，不易解剖，判断胆囊管、胆囊动脉困难，无法分清胆总管。不同意有些学 者的观点，对超过3d的急性胆囊炎需保守治疗3个月以上再腹腔镜手术的观点。虽中转率较高 (3．90％)，但与72h内手术的急性胆囊炎比较，差异无显著性(P0．05)。如能完成腹腔镜手术， 术后痛苦较开腹小，恢复陕，也值得一试。 急性炎症时，若胆囊较大、张力高、抓持困难时，可用电钩在胆囊中部前内侧电灼胆囊浆膜层 少许，以利抓钳抓持，多数急性期胆囊壁较厚，不易灼穿，如灼穿，则吸尽胆汁减压。解剖Calot三 角，主要是认清“一壶三管”，以“宁伤胆勿伤管”为原则，当Calot三角因脂肪较多且水肿而欠清晰 时，应紧靠胆囊颈部或壶腹部开始向下剥离脂肪，切忌在远离胆囊处撕剥脂肪，以防损伤胆总管， 显露胆囊管及胆囊动脉后，使用钛夹夹闭。夹闭胆囊管之前先用分离钳试夹，感觉是否有结石存 在，以防夹闭在结石上。如创面渗血较多，术野不清，可予生理盐水冲洗，吸净，出血常能自止。巧 用吸引管钝性分离，并与分离钳、电钩有机结合，不易损伤肝外胆管或胆囊动脉。对Calot三角呈 致密性粘连或“冰冻”状粘连者，分离常从胆囊壶腹部向颈管部分离，遇到较粗的索状组织不轻易 断开，明确走向后才断开，Calot三角的确显露有困难，可施行逆行切除，或逆行、顺行反复交叉进 行，要有足够的耐心和信心，确有切除困难，中转开腹。 当结石嵌顿非常靠近胆总管，电钩纵形或“T，’字形切开结石远端胆囊管，用分离钳在胆囊管结 石近侧慢慢挤出结石，并取出，冲洗、吸净，再上钛夹。 LC腹腔引流的目的在于使术区的积液、积血、积脓排出体外，同时观察引流的量及性状，可早 期发现胆漏和出血。止血不完善、疑有胆漏、胆囊破损污染腹腔均应安置引流【妇。如创面无明显 渗血、胆汁漏及胆囊管、胆囊动脉处理满意者可不放引流。术中加强呼吸、循环的监测，以保证患 者安全度过围手术期。 ·88- 2007年垒国饺创外科新进展高峰论坛 暨甘肃省第十一届腹腔镜外科技术研讨会论文集 l巴明臣，毛静熙，陈训如，等．急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法．中华肝胆外科杂志，2000， 6(5)：388--389． E23陈训如，余少明，毛静熙，等．腹腔镜胆囊切除术治疗良性胆囊疾患700例报告口]f中华 外科杂志．1993，31(7)：392--395． E33陈正中，王建，姚卫康．胆囊结石伴急性胆囊炎的腹腔镜手术时机[J]．腹腔镜外科杂志， 2003，8(2)：77—78． E43王夏前，张志成，许德华．腹腔镜胆囊切除术及术中出血的处理口]．中国综合临床， 2003，19(12)：1124—1125． 腹腔镜辅助下两孑L法阑尾切除术15例报告