两种特殊类型胆囊结石的腹腔镜手术探讨.pdfVIP

2007年全国微创外科新进展高峰论坛 暨甘肃省第十一届腹腔镜外科技术研讨会论文集 “瓷化胆囊”，不强求完整剥离，可在胆囊床处用电切直接切下胆囊的“游离”部分，胆囊残留部分的 黏膜可电凝处理。急性胆囊炎需常规放置腹腔引流，萎缩性胆囊炎是否放置腹腔引流须根据创面 情况而定。 结果 70例无1例胆道损伤，1例患者Calot三角区粘连重，创面渗血较多，无法判明解剖关系，中转 开腹手术。术后恢复皆顺利。 一、术后近期情况：术后临床表现与常规LC无明显差别，平均住院时问为5．6d。 二、术后远期效果及并发症：70例病人3例失访，其余67例最长随访4年，最短6个月。术后 远期效果与常规LC无差异，无并发症发生。 讨论 传统认为单纯胆囊结石是LC的手术适应证，而特殊类型胆囊结石如胆囊结石并萎缩性胆囊 炎和胆囊结石并急性胆囊炎等是LC的相对手术禁忌证[1】，尤其是Calot三角区的粘连水肿、解剖 结构不清或解剖关系变异嘲。在不断积累常规LC经验的基础上，随着腹腔镜技术和操作水平的 不断提高，我们逐步扩大腹腔镜胆囊切除术的适应证，同时避免或减少胆道损伤，降低腹腔镜手术 的中转率，并取得了一些经验。有作者认为LC开展早期选择此类病例是危险的，要扩大LC的适 应证，须具备以下条件：(1)规范的LC训练及500例以上的手术经验；(2)扎实的胆道外科素养，对 胆道解剖变异和病理改变能熟练掌握，并能准确把握和灵活应用LC的基本准则和方法[3]，我们 认为这是必须的过程。在处理这类病例时，应当注意以下特点。 一、胆囊急性炎症时，组织水肿明显、囊壁增厚、组织脆性增加，触之易出血，尤其胆囊处于高 张力状态时，常造成夹持胆囊困难、夹持易破等，此时应先行胆囊穿刺减压，但不要全部吸空胆囊 内容物，这样以利于剥离胆囊，穿刺孔可用钛夹夹闭，或不做处理。解剖Calot三角时动作要轻柔， 应紧贴胆囊壁向胆囊管方向分离，逐步显露胆囊管和胆囊动脉。 二、萎缩性胆囊炎一般病史长，胆囊壁厚、解剖层次不清，胆囊周围多存在严重粘连。LC中应 首先找到胆囊，紧贴胆囊壁锐、钝性相结合分离胆囊粘连，顺胆囊壁继续解剖Calot三角，以显露胆 囊管，如若Calot三角区粘连致密，胆囊管和胆囊动脉显示不清，则不强求显露三管关系，可在胆囊 颈突然开始变细处用钛夹夹闭、剪刀剪断胆囊管和胆囊动脉，顺行切下胆囊。如遇“瓷化胆囊”，不 强求完整剥离胆囊，可紧贴胆囊床处用电切直接切下胆囊的“游离”部分，胆囊残留部分的黏膜可 电凝处理。胆囊萎缩后，胆囊动脉有时闭塞，常见不到典型的胆囊动脉，对此不必强求。无论是何 种类型的胆囊，当解剖遇到困难时，应顺逆行相结合、灵活切除胆囊。 三、Calot三角区的止血：当Calot三角区存在粘连、水肿时，分离易出血。遇胆囊动脉或分支 出血时，不能惊慌，可一边吸引，一边在明确出血血管后，用钛夹夹闭止血，不可盲目钳夹；若创面 毛细血管渗血又不能自止时，则需电凝止血。电凝止血时应辩清解剖关系和位置，避免盲目电凝 止血，以免电热传导造成胆道的灼伤，术后形成胆管瘢痕狭窄。严重出血且视野不清时，应果断中 转开腹手术。 ·84· 2007年全国微创外科新进展高峰论坛 暨甘肃省第十一届腹腔镜外科技术研计舍论文集 四、胆囊管游离的长度：胆囊管长度约为2．5～4．Oan[4]，胆囊管残端常规留0．5an，最长不超 过1．5an。由于Calot三角区的粘连、萎缩，胆囊管的长度多变短，术中过于追求游离足够长度的 胆囊管，极易造成肝右胆管、肝总管、胆总管的损伤嘲。 特殊类型胆囊结石行LC，要保持一个平稳的心态，当出现解剖异常或困难，感到没有把握时， 应及时中转开腹手术，可以避免严重的胆道损伤，绝不能将正常的中转开腹手术视为自己技术操 作水平低的表现，从而限制了正确的思维和判断，以至于引起严重的后果。 腹腔镜在急腹症诊治中的应用探讨 马云涛田宏伟李安强李荣范苏河 甘肃省人民医院普外科甘肃兰州730000 【摘要】目的探讨腹腔镜技术在急腹症诊断治疗中的应用价值． 方法回顾性总结102例腹腔镜外科急腹症探奁及治疗的疗效。 结果102例经腹腔镜检查全部明确诊断，92例免除师愎手术，所有病例均恢复顺利，无术后并发症及死 亡．