深刻理解重症急性胰腺炎治疗观念的转变.pdfVIP

第六届中国消化外科学术会议嬖第七届全军肝胆外科学术会议论文汇编 晚期患者的诊治经验。患者就诊时无任何临床症状，经体检发现。人院后行“胰尾切除+脾切除+肝 左叶切除+肝右叶转移肿瘤射频治疗+门静脉置管+5-FU缓释剂放置术”。术后病检示胰尾部神经内 分泌癌，分化好，肿瘤浸润周围胰腺组织并累及被膜，胰腺切缘阴性。胰尾部淋巴结见癌转移(1／2)。 肝脏多发胰腺神经内分泌转移癌，脉管内见癌栓。术后用卡铂+VP一16经门静脉化疗两疗程，3月后换 用卡铂+诺维本门静脉化疗三疗程，术后1年行TACE治疗两次。患者同时辅以靶向治疗及免疫治疗。 术后17个月余复查PET／CT及MRI示胰腺无复发，肝脏转移灶明显缩小。目前患者已随访2年，一般 情况良好。通过文献复习发现：无功能性胰腺内分泌肿瘤属于胃肠胰神经内分泌肿瘤的一种，发病率很 低，预后要好于胰腺癌，但目前尚无统一的诊断和治疗标准。临床表现无特异性，影像学是主要的诊断 手段。确诊需通过光镜结合免疫组化或电镜，一般认为只有当肿瘤浸润周围组织、脉管或有转移时才能 诊断为恶性。手术根治性切除是目前唯一的治愈方法。对合并肝转移患者，姑息性手术包括减瘤手术 对患者仍是有利的，介入治疗，化疗、生长抑素类似物治疗、免疫治疗及靶向治疗对部分患者有效，肝移 植治疗目前尚有争议。多学科的综合治疗可能是未来的方向。 深刻理解重症急性胰腺炎治疗观念的转变 崔云甫 王志东 冷开明 150086哈尔滨医科大学附属第二医院胆胰外科 21世纪第一个十年已经成为历史，回顾重症急性胰腺炎的治疗历程。从1842年提出急性胰腺炎 概念至今已经过去170年，我们的治疗观念经历了多次重大的转变，从内科治疗为主到外科治疗为主， 再到非手术治疗基础上适当的手术治疗为原则，充分体现了认识事物规律的曲折性和波动性。急性重 症胰腺炎作为一种由局部到全身的急危重症所独有的一些特点逐渐被认知和理解。随着认识的深入， 我们越来越强烈的感觉到，距离完全征服这种疾病仍然任重而道远!本文总结我院近年来治疗急性重 症胰腺炎的经验和体会，结合我省实际情况提出一些观点，希望能够为同行提供参考。 我们认为当前对于SAP的诊治国内还存在诸多问题。首当其冲的就是观念问题! 从国际层面上来看，目前对于重症急性胰腺炎的治疗观点已日趋一致，并且形成了通行的诊疗规 范，西方一些发达国家更是建立了完善的转诊机制，使得SAP患者可以及时得到诊断并转到胰腺治疗 中心接受规范的系统的治疗。 从国内来看，中华医学会胰腺学组早在几年前就已经公布了国内的SAP诊疗规约，但是从实际执 行情况来看，不同地域之间和不同学科之间对于SAP的诊疗还存在着显著差异。 而就我省和我院的情况来看，三甲医院和基层医院对于SAP的诊治还是存在很大差距，重症患者 目前还无法做到及时转诊。例如：基层医院不能及时将重症SAP患者从普通患者中筛选出来，往往是 对所有怀疑胰腺炎的患者使用一套固定的治疗方法，直到发现患者病情持续恶化以后才层层向上转诊， 而不是在发病48h内及时转入具备良好条件的胰腺治疗中心，从而延误了患者病情，丧失了最佳手术 时机。另外，内、外科医生以及重症监护室医生对于该病的认识存在差异，不能进行有效的沟通。例如： 内科医生把“非手术治疗为主”片面的理解为对所有患者均采用药物治疗，只有药物治疗无效，病情恶 化时才意识到请外科医生会诊，正如黄志强院士所形容“把外科手术当成救命稻草”。这样的情况下导 致部分患者丧失了外科处置的最佳时机，应该引起我们的重视。我们应该充分认识到医学发展到今天， 对于SAP的诊治绝非内科医生或外科医生可以单打独斗的，只有内科、外科、重症监护、影像、检验等多 学科互相合作，才能为患者提供最好的治疗。 ·133· 第六届中国消化外科学术会议暨第七届全军肝胆外科学术会议论文汇编 另一个需要注意的问题是：业内对于手术治疗SAP的目的、指证、方法缺乏明确而统一的认识。当 前主流的观点认为：(1)在积极的非手术治疗前提下，如果短时间内(通常24～48h)病情的不能有效控 制，需要考虑外科手段的介入，此时手术属于“早期手术”；(2)在积极非手术治疗使病情得到控制的情 况下，需要外科手术的患者，尽可能将手术安排在2～3周以后进行为宜，相对而言可以称为“延期手 术”。对于以上两种情况，存在诸多模糊的认识甚至是误解。比如：(1)不根据具体的病情考虑，而片面 认为SAP患者的手术“越晚越好”，忽视了“早期手术”的必要性。(2)思