单孔腹腔镜(LESS)手术在妇科的应用探讨.pdfVIP

人体内完成手术，所以造成现有的多数微创外科器械均不能完全适应。为此而研发的器械，主要在入路 平台、特殊外科器械、特殊光学系统三个方面，以下分别进行分析。 1．人路平台：基本技术要求是单一孔道多通路，密闭不漏气，操作器械尽量大的活动范围，植入 及取出迅速。 目前已研发并应用于临床的入路平台，均能达到3个通路，还有4通路(如Quadport)，最多可达 8个通路(如Endocone)；每个通路的口径从5mm一12mm，最少有1个12mm的通路。 密闭原理主要是采取凝胶密封盖，既可以方便进入，亦可以在不影响气腹的情况下反复更换器械 成气帘而起到密封的作用(如AirSeal)。 为使操作器械有更大的活动范围，临床上使用的套管被设计成硬性漏斗状(如x—cone、Uni—X 等)；还有软性套管，利用分别置入腹腔和体外的两个塑料环支撑，中间是可变形的塑料套连接(如 Tfiport、GelPoa等)。 而软性人路平台，则采用内置塑料环拉线变形的方法取出(如Tfipon、R—port等)。 2．特殊外科器械：为解决器械之间、器械与腔镜之间的平行进出，丧失操作三角的问题，现临床 等)。正在研发并且有部份已在临床应用的是关节连动杆多自由度器械，可以镜像医生双手的运动，可 高达7个自由度，甚至900弯曲(如Dundee、ReMHand、Autonomy等)。 3．特殊光学系统器械：传统腹腔镜的光源和摄像系统均可用于单孔腹腔镜手术，但为减少孔径拥 挤，多采用5mm摄像头，为尽量避免平行进出，多采用30。摄像头。近期研发并已在临床应用的是镜头 部可向4个方向弯曲，头部上方2cm处可旋转3600的系统，为操作面提供更大的空间和全方位的视野， 是现阶段最适用于LESS手术的光学系统(如LTF—VP)。 四、手术技术的思考 1．优点：经脐单孔腹腔镜手术美容效果是其主要优势，脐部是人体发育残留的固有瘢痕，将切口 隐藏于脐部，切口表面皱缩掩盖，使体表无明显手术疤痕。其二，减少了多个切口导致的潜在并发症的 风险，如腹壁血管损伤，切口疝的形成，穿刺孑L部位术后粘连等。其三，减少切口及全身的感染机会， 相对于NOTES来说，由于不穿过污染区域，相对安全且容易被患者接受。在减轻术后疼痛，减少术后 住院时间等方面，尚无大样本循证医学证据。 2．局限及难点：手术器械及光学系统的相互干扰是其主要问题，由于所有器械均由一个切口进入 腹腔，使得在体外操作手柄相互干扰，在腹壁套管中操纵杆拥挤牵绊，在腹腔内难于展开，所谓“筷 子效应”。其二，由于同轴操纵，违背了传统的三角分布原则，在一定程度上影响术者对深度和距离的 判断，使操作精准度下降。其三，由于单孔腹腔镜手术是直线视野(inlinevision)，画面立体感差，镜 头在腹腔内外易与手术器械相互干扰，画面稳定性差。 五、在妇科应用的评价 应该说单孔腹腔镜手术是起源于妇科手术，但其发展速度却远落后于外科领域，有依赖手术器械进 展的原因，但也有固守传统手术(包括传统腹腔镜手术)的观念上的原因。以下简要分析国内外在妇 科手术中的应用。 北京协和医院妇科，自2012年2月至今，共完成LESS手术32例，手术类型和病变种类如表1， 无并发症，无失访，随访时间14—2个月。 一112一 表l 子宫切除 附件切除 卵管切除 卵管开窗 囊肿剔除 子宫内膜不典型增生 5 CIN3 3 子宫腺肌症 2 输卵管妊娠 巧囊 8 畸胎瘤 6 单纯囊肿 2 浆液性囊腺瘤 卵巢冠囊肿 10 2 18 32 1．与生育相关的手术： 的大样本数表明，成功率、并发症、复通率均与传统腹腔镜相同。 树生等的共60余例报告，结论是可以与传统腹腔镜手术效果相同，并具有明显的美容优势。 我们在完成宫外孕的LESS输卵管切除术的基础上，开展了LESS开窗取胎术，结论：1，两种术式 的手术效果与传统腹腔镜相同，2，均可