心力衰竭诊治中一些问题探讨.pdfVIP

的慢性支气管炎病史：而后者则无；②前者肺部听诊以喘鸣音为主，很少有湿罗音，而后者喘鸣音与湿罗音均 存在；③肺部平片后者往往提示肺淤血和心影扩大。 1．2．6老年人尤其是高龄老年人，由于重症肺部感染往往难以确定是否同时引发心功能不全时，此时临床上 宁可同时给予控制心功能不全的治疗。 2心力衰竭的治疗目标与存在的一些问题 2．1心力衰竭的治疗目标随着心衰发生发展的基本机制是心室重塑这一理念的建立，近年来，提出了治疗 心衰的一些新靶点，针对这些新靶点展开的治疗措施，不仅能改善患者症状，还可能延缓或逆转心肌重塑，进 一步改善预后。这些新靶点包括：①心肌损伤；②冠脉疾病引起的严重心肌缺血；③顿抑和冬眠心肌；④引 起左心室功能障碍的各种代谢因素；⑤肾脏损伤和肾功能障碍；⑥严重的心律失常；⑦心脏活动的非同步 化；⑧心率。 2．2心力衰竭治疗中的一些问题 A和B阶段。如防治高血压、冠状动脉病变、糖尿病、风湿热病史和早发冠心病家族史等等；尽量减少疾病进 展到C阶段。 定。长期剂量不足，导致不能有效的改善患者病情。笔者经验一是喜欢使用短效的ACEI，如卡托普利或依那 普利，其好处是因为药效时间短，每日3_4次，便于调整剂量，而长效药物由于作用时间长，剂量不容易调整 和掌握：二是短效药物可以不断增加剂量，直到最大有效或患者能耐受的剂量。笔者使用卡托普利最大剂量 止。 效或耐受剂量，辅以ACEI或ARB。 2,2．4很多医师使用利尿剂不当，患者浮肿消失后即停用，浮肿复发时再使用，这样容易造成病情反复。笔者 用法是当患者浮肿消退时利尿剂减量．但不停用，可隔天服用一次，最少时让患者每周服用2次，这样可以避 免病情反复。增加利尿剂的有效性。第二，联合应用利尿剂：如排钾和储钾利尿剂合用，以免补钾，药物氯化钾 或枸橼酸钾对胃都有刺激作用。心衰情况下胃淤血，患者胃纳本来不佳，补钾使患者胃纳进一步下降，对病情 恢复不利。第三种情况是有些医生喜欢早晚两次服用利尿剂，这样容易影响患者夜间睡眠。最好的办法是早 晨服用利尿剂．也可有大剂量一次服用。第四，晚期心衰患者因长期服用利尿剂，导致利尿效果不良。此时可 用袢利尿剂加噻嗪类利尿剂合用。以增加效果；也可以使用静脉制剂，静注一个剂量后加持续静滴，可以提高 疗效。我们的临床实践证明，新型制剂奈西立肽对晚期患者的效果并不理想。 2．2．5心力衰竭的再同步治疗，已成为药物最佳治疗仍不能改善患者症状的非药物一线治疗。目的是改善心 脏活动的同步化。临床实践证明CRT在改善心衰患者的症状、降低发病率和死亡率都表现出良好的前景。近 患者扩张到轻中度患者，并拓展到心房颤动和起搏器依赖的患者。总归起来税，目前的意见是： 对于中重度心衰患者，在最佳药物治疗基础上，HYHA 存1年(Ⅱa类推荐，A级证据)． 30％、预期生存1年(1la类推荐，A级证据)． 1年．可考虑置入CRT-P／D，以减少心衰恶性事件。但对这类患者，由于循证医学证据不足。疗效尚难确定。 目前，CRT的最大问题是并非所有的患者都有效，将近30％一50％的患者无反应，即按目前的绝对适应证 置入起搏器后仍无效。如何改善其疗效，仍需作很多的研究和努力。 -83- 第八届全军保健医学学术研讨会暨保健医学进展学习班论文汇编 2．2．6关于心率问题。心衰是否得到有效控制或病情是否改善。最有效的指标是心率。如心率降低到70bpm 以下，表明心衰得到良好控制，如心率持续居高不下，说明心衰仍然没有得到有效控制。心率增加反映了左心 室心肌损伤严重、心室功能抑制和心力衰竭，有研究表明对中度心衰患者心率，90／min时总死亡率为43％， 心率70／rain时为17％(P0．01)。 心衰患者应从总体病情改善来降低心率，但在某些情况下，控制心率也有助于病情好转．常用的有地高 辛、B一阻滞剂。 细胞电流If，其最大的优点是在治疗浓度下不影响心脏其他离子电流，在降低心率同时不直接改变心血管的 其他功能(诸如心肌收缩力、心内传导、周围和冠脉血管收缩作用、心室除极)．其抗心绞痛和抗心肌缺血作用 不亚于阿替洛尔和氨氯地平。口服剂量为7．5rag2／d。它与阿替洛尔100叫d比较，结果两者减慢静息时心率 相似，而运动耐力依伐布雷定比阿替洛尔有较大的改善。研究还表明对于已用B一阻滞剂者加用依伐布雷定 7．Stag，Bid，可进一步降低心率，改善心绞痛症状，增加运动耐力，而没有安全性和耐受性问题。 -84．