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医疗公正：一种哲学视角 胡林英 生命伦理学发端于20世纪70年代，在过去近50年时间里得到了长足发展。它 以尊重个体自主权利为核心，重建医患关系和医疗决策模式。生命伦理学业已形成 一贯的研究命题，从人工流产到辅助生殖，从器官移植到基因治疗和研究，从放弃 治疗到医生助死、安乐死等。虽然生命伦理学以公正为其重要原则之一，但总的来 讲，生命伦理学更多地关注个体在医疗环境下面临的道德两难和伦理问题，而忽略 对医疗公正与医疗体制改革方面的思考，后者正是个体决策的社会基础。正如 Buchanan Allen所提出的批评，虽然生命伦理学和公正理论都迅猛发展，但到目前为 止，两者的发展并没有互相融合和促进。长期以来，生命伦理学更关注于个体微观 的问题，而忽视了宏观体制所带来的基本道德问题。① 实际上，任何微观的医疗决策或行为选择都不是凭空作出的，如知情同意问题， 尤其是我国家属代理同意的合理性论证，有重大缺陷的新生儿的救治、安乐死的合 法化、脑死亡的合法化等问题。这些问题的解决都直接或间接地基于医疗资源宏观 分配体制。如果说，在一个完全福利社会里，个体患者可以较少考虑到底有多少医 疗资源可以使用的话，那么，在我们这样一个医疗资源极其稀缺的国家，医疗资源 的公正分配则极大地影响着个体患者的医疗决策和行为选择，因而应该成为生命伦 理学不能回避的重要问题。 医疗分配不公平的事实在我国普遍存在。2004年底公布的第三次国家卫生服务 调查显示，我国有48．9％的群众有病不去就诊；过去5年城市居民年均收入水平增 EarlL andHealth ①Buchanan。Allen，“Justice：AReview”，In Care，pp- Philosophical Sbelp，ed．，．／usdce 3—21，Reidel．1981． 鹭。j‘，7．二。芬·I：-’戈 箩穷笋骣匆瓦穆粤掌视蔑 长了8．9％，农村增长了2．4％，而城市、农村的年医疗卫生支出则分别增长了 13．5％和11．8％。在城市将近50％的城镇职工没有任何医疗保险；农村没有任何医 疗保险者高达79．1％。①医疗公正研究是指基本医疗体制的安排与实现。要解决医疗 资源分配不公正的问题，简单地要求发展经济，增加政府增加投入是不够的。整个社 会财富总量的增加，并不意味着这个社会的公平度就能够自然而然地得到相应的提高。 从根本上说，医疗资源分配的公正问题首先且主要是一个基本制度安排的公正与否的 问题。如果社会制度安排本身就不公正，即使资源总量足够，也不能保证不出现社会 分配不公的问题。从理论上讲，社会层面的医疗公正宏观研究应当面对并解决以下问 题：①一个社会应该为其成员提供什么水平的医疗服务?②应该向谁，或哪些群体提 供相应的医疗服务?为什么?③应该由谁来对社会的医疗资源进行分配?④促进医疗 服务的可及性，提高医疗服务质量是我们的目标，但由此产生的成本该如何分摊? “应该”是道德价值判断的形式，其根本依据在于宏观研究所探求的医疗公正的基 本原理，即医疗资源的分配需要遵循的基本原则或价值准则。依据此原理，解决不 同利益群体在医疗分配上的冲突，最终实现最大限度的医疗公正。 道德哲学的公正理论已提出了普遍的正义原则和理论，却忽视了这些理论是否 适用于医疗或其他亟待解决的特殊问题。总的来看。无论是功利主义公正理论，还 是罗尔斯正义论乃至诺奇克的社会公正理论，虽然都提出了普遍的社会分配正义理 论，但对医疗公正问题要么相互矛盾，要么语焉不详。生命伦理学和公正理论的发 展要求我们必须从道德哲学的角度对医疗的公正问题进行深入研究。本文将对两种 重要的公正理论，功利主义公正理论和罗尔斯正义论加以论述，分析一般正义理论 对医疗公正研究的启发意义，初步厘清医疗公正理论研究的基本问题。 虽然当代正义理论以维护人的基本自由与权利为共同主旨，但关于分配公正问 题，一直是理论界争论的焦点之一。这种争议从亚里士多德时代起就一直延续不断。 亚里士多德提出算术的平等(或正义)和比率的平等(或正义)。算术平等是指每 一个人作为有理性的存在物所应当享有的人人平等，即平