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医疗损害司法鉴定研讨会论文集 法医病理篇 痔疮术后肠坏死致医疗纠纷1例 傅克勤，鲍现宝 (安徽省计划生育科研所安徽莱蒂克司法鉴定中心，安徽合肥230031) 关键词：司法鉴定；混合痔；外科；医疗纠纷 1 案例 1．1 案情简介 段切扎术；炎性外痔切除术；硬化剂直肠黏膜注射术”。术后王某出现肠梗阻，于4月23日在某省中医院行“直 肠、部分乙状结肠切除术+乙状结肠单管造瘘术”。 1．2病史摘要 1．2．1某县中医院住院病案摘要 某年4月13日一4月23日。间断便m10余年，肛内肿物脱出不能自行还纳3年余。肛肠专科检查：肛外 观欠平，截石位l一2点、7一ll点跨齿线上下有肿物凸起，其中截石位7点混合痔之外痔有破损。肛内指检直肠 13 黏膜松弛，指套有血染。住院经过：于4月14 所致)，予以安慰、吸氧，症状缓解。术后腹胀、腹痛、恶心、小便时有难解、大便未解或轻或重持续存在。术后第3 天查CT、腹部平片均报告：肠腔充气扩张，可见多发气一液平影，考虑为肠梗阻，予以插胃管行胃肠减压；查lIIL常 许患者自行拔出胃管。4月19日早餐自主进食一碗稀饭，腹痛不明显但腹胀仍存在，肛门有腐臭味，小便时有 难解，自行解出一次稀水样便，间断有舡门排气。出院时情况：肛肠专科检肠道检查作为常规检查而不知)，虽对 肠梗阻进行了积极处理并且临床症状改善，但由于患者的不配合而过早拔出减压的胃管且过早进食。导致目前 肠梗阻仍未完全恢复，现手术伤口正常恢复，为进一步查明原因并使患者早日康复，经与某中医院肛肠科联系， 今决定转入条件更好的上级医院治疗。 1．2．2某中医学院第一附属医院住院病案摘要 痛(一)，移动性浊音(一)，肠鸣音活跃。入院拟行“剖腹探查术+结肠造瘘术”，术中见直肠、部分乙状结肠全层坏 死，乙状结肠上段穿孔．决定行“直肠、部分乙状结肠切除术+乙状结肠造瘘术”，术中出血不多，切除坏死肠段约 50em。术后予抗感染、止皿、补液、支持等治疗。 变区肠壁明显变薄，全层坏死，结构消失，累及系膜，局部见缝线残留及污秽物沉积，】flL管残影管腔中见红细胞 淤积。结合临床，符合肠坏死穿孔改变。 1．3鉴定意见 某县中医院与王某的肠坏死及左下腹造瘘的损害后果之间存在直接因果关系的依据不足，但该院在对王 某诊疗过程中存在未尽到谨慎的注意义务和其医疗水平相应的诊疗义务的过错，其诊疗过错行为在王某损害 结果中的参与度拟45％～55％为宜。 2讨论 从乙状结肠和直肠m管供应及解剖结构分析，供应直肠的动脉主要有直肠上、下动脉，肛门动脉，骶中动 194 医疗损害司法鉴定研讨会论文集 法医病理篇 脉。供应乙状结肠的动脉系来自于肠系膜下动脉的左结肠动脉、乙状结肠动脉。，某中医学院第一附属医院病理 检查提示坏死段肠管为乙状结肠一直肠病变区肠壁全层坏死共长47．0cm。如此大面积肠管的坏死难以用硬化剂 注射过量或部位欠妥加以解释。由于肠梗阻的原因较为复杂，结合坏死区肠管的衄液供应情况，是否冈肠管支 配区if【L管痉挛、栓塞引起，抑或其他原因，目前尚难以明确。就现有材料，某县中医院诊疗行为与王某的损害后 果之间存在直接因果关系的依据不足。但肠梗阻的出现与本次手术在时间、部位上存在高度关联性，故难以排 除医方手术操作时欠仔细、术中牵拉，注射硬化剂刺激肠道痉挛，最终导致肠梗阻。 由于梗阻的原因、部位、病变程度、发病急慢的不同，可有不同的临床表现，但肠内容物不能顺利通过肠腔 则是一致的，其共同表现是腹痛、呕吐、腹胀及肛门停止排气排便。对于低位肠梗阻，患者有腹胀、腹痛，呕吐不 频繁，腹部影像学检查可以看到较多的液气平，其治疗方式包括非手术治疗：胃肠减压、补液、抗生素预防感染、 纠正水电酸碱失衡、营养支持等；对保守治疗无效的患者则需要手术治疗。通常情况下，肠梗阻诊断明确后。应 立即进行胃肠减压，以减轻腹胀。胃肠减压期问应禁食、禁饮，观察引流物颜色、性质和量，并记录24h引流量。 经上治疗后，若腹痛加重呕吐未止，血白细胞增高，体温也增高时，则应采取手术治疗。 结合本例，术后第3天查CT、腹部平片均报告：肠腔充气扩张