破解定点医疗机构和定点药店难点和重点.pdfVIP

维普资讯 科学实践 蕊 破解定点医疗机构和定点药店难点和重点 梁琴 (江苏省盐都区医疗保险基金中心) 摘要：本文从医疗保险制度改革后存在的重点和难点，即定点医疗机构 三、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策 和定点药店管理，提出五项强化管理措施。 (一)建章立制，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改 关键词：破解 定点 难点 重点 革模式确定后 ，法律就成为制度实施的保障，完善的政策是确保基 医疗保险制度改革已多年，一个 以个人账户和社会统筹相结合 金使用的关键 ，对医疗费用支出具有较强的调控作用。从医疗保险 的新型医疗保险机制 ，取代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制 启动以来的情况分析，降低医疗费用和参保人员的自付比例仍有很 度，同时也带动和促进了医疗卫生体制改革和药品生产流通体制的 大空间，但定点医疗机构和定点药店的违规行为也时有发生。今后 改革，医疗保险制度改革成果逐步显现。但是，随着改革的不断深 应在此方面下工夫，规范定点医疗机构和定点药店 的医疗服务行 入 ，医疗保险将面临新挑战，一些深层次的矛盾和 问题也逐渐暴露 为，保证定点医疗机构和定点药店的规范操作。 出来，其中的重点和难点之一，就是对定点医疗机构和定点药店的 (二)培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。由 管理 问题 。 于我国这项工作起步较晚，人员缺乏，管理经验不足，要在实践中总 一 、 目前定点医疗机构和定点药店管理 中存在 的主要问题 结经验，提高素质。为此必须抓紧医疗保险干部队伍的培养，造就一 从定点医疗机构和定点药店的管理情况看，除群众反映一些医 支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理干部队伍。同时，也要抓紧培 院看病难，程序多，手续复杂，定点药店药品价格高等问题外 ，另一 养高素质的医疗机构管理人才，改变从临床一线提拔技术人才，在 方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改 实际工作中积累管理经验的传统医疗机构管理人才的培养方法，造 革后 ，医疗行为发生后 ，用 的是病人和医疗保险基金 的钱 ，定点医疗 就一批高素质的医疗机构管理人才。 机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出 (三)引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机信息网络系 的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就 统建设。政策是前提 ，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机 越大，由于利益关系，一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定 ， 信息系统建设提出了很高的要求。首先要完善医疗机构内部的信息 未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有 系统建设，可以建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统 ，强 的定点医疗机构甚至在病人 出院时不提供费用清单或清单项 目不 化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪 清 ：个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品 费，检验、检查的漏洞和搭车开药等问题。其次要实现医疗保险部门 等，导致了医疗保险基金的不合理支出。 同定点医疗机构和定点药店的联机 ，保证信息系统的安全、统一和 二 、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点 联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细 目审查的要求。再次 许多地方医疗保险管理中心同各定点医疗机构和定点药店签 是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确 订了 服“务协议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为， 地掌握医疗保险基本情况和基本数据。在信息系统建设上，要强调 进行服务质量考核，并派出人员到各定点医疗机构和定点药店进行 系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码。 督察，解决疑难 问题。但受各种因素的影响和制约，使得在完善定点 (四)完善结算方式，确保医疗保险基金的平稳运行和安全。科