老年髋膝关节置换术围手术期有关问题探讨.pdfVIP

5967482 1、l一般资料 其中双侧一期置换8例，单例9例。术前合并冠心病、高血压、糖尿病或阻塞性肺疾病者15例。 l、2术前常规检查 三大常、血生化、凝血功能、心电图、胸片等，合并心脏疾病者加作心脏超声或动态心电图，合并肺 部疾病者加肺功能测定及血气分析。 l、3术后常规处理 8mg。 2结果 胸闷、憋气、心前区不适等表现；5例出现精神错乱，持续时间12～24小时。死亡3例，l例死于突发肺 栓塞，2例因心肌梗塞转入内科后死亡。 3讨论 3．1老年患者心脏状况评估 国内外许多学者提出了众多心脏事件的风险评估及处理方法，但均不够全面及准确。2002年美国心脏 病学会与心脏病协会(ACC／AHA)联合推出了非心脏手术心脏事件危险因素分级与处理的实施准则垤’。该 准则综合了1995年至2000年有关心脏、血管、麻醉学等方面的资料，经专家整理提出，虽较复杂却非常 详细周到、具体、实用，适合于骨科、内科及麻醉科医师术前评定心脏状况使用。在该准则中，高龄仅属 低临床危险因素，骨科手术属中等风险手术，但预计手术时间过长、出血较多的手术又为高风险手术，但 动力学的较大改变，引起冠状动脉供血不足或心肌缺血，可视为高风险手术，故髋膝双关节一期置换可视 为高风险，单关节置换可视为中等风险手术，国内外也有不少资料证明老年患者一期双膝置换与单侧分期 置换比较心血管事件的发生明显增多。故该准则对我们在治疗双髋或双膝关节疾病时，是选择双关节一期 置换还是分期置换有一定指导意义。 3．2失血量估计与补充 我们发现如果按准确的术中出血量加术后引流量来指导补血量远远不够，病人常于术后l周内出现严 重贫血，明显低蛋白血症，可伴相应表现，如烦躁不适，心悸、脉速、血压不稳等，经观察发现由于术中 切除了滑膜、关节囊等组织，关节腔与外周软组织间隙相通，有相当一部分血液流入到周围软组织间隙内， 因常规使用抗凝剂防止DVT及PE，创面出血量增加旧’，流入到软组织间隙内的血量也明显增加，查体可见 以手术关节为中心的周围软组织青紫、肿胀、瘀斑，与DVT引起的肢体肿胀有所不同。故需将这一部分失 血量补充才能纠正患者的贫血及低蛋白血症。 3．3术后出现急性精神错乱 oracute 老年患者创伤后或手术后易出现谵安或急性精神错乱(Dilirium 生率较高，约10％一50％，尤常见于老年髋部骨折患者，为多因素引起，与创伤、手术打击有关，是影响 死亡率的重要因素，积极的干预能明显减少其发生H1，国内报道较少。我们发现在老年髋膝置换术后的发 生并不少见，应引起重视，尤其要注意药物毒性作用。本组5例术后2～4天出现意识恍惚、谵妄、躁动， 缺乏依从性，伴有中度贫血、低蛋白血症，其发生可能与以下因素有关。(1)药物中毒。临床上为预防应 ·85· 急性溃疡常使用西米替丁或雷呢替丁。该药可抑制吗啡的肝代谢和肝摄取而使其血药浓度增高，作用增强， 合用可引起呼吸骤停、精神错乱和癫痫发作拍’，加之老年患者有不同程度的肝、肾功能不全可能引起吗啡 蓄积中毒；(2)术后24天出现贫血、低蛋白血症，可引起脑水肿、缺氧，吗啡有30％与血浆蛋白结合， 低蛋白血症可使血浆中蛋白结合率降低，更多的自由型药物分布到受体部位，增加了药物的毒性。故只要 及时纠正贫血、低蛋白血症，停用止痛泵，患者症状多能很快消失。对于老年患者，更不宜使用哌替啶， 因其代谢产物去甲哌替啶具有中枢神经毒性和肾毒性，更易引起激越型精神错乱。 ·86· 老年髋膝关节置换术围手术期有关问题探讨 作者： 赵滨， 陈艺新， 贾湘谦 作者单位： 贵阳第四人民医院，贵阳 550002 引用本文格式：赵滨.陈艺新.贾湘谦 老年髋膝关节置换术围手术期有关问题探讨[会议论文] 2006