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行政许可事项名称：设立广播电视节目制作经营机构 《广播电视节目制作经营许可证》 申 请 表 制作机构名称: ____________________ 申领编号: ____________________ 许可证编号: ____________________ 填表日期: ____________________ 国家广播电影电视总局社会管理司制 二〇〇四年九月 制作机构名 称 经济性质 地 址 法 定 人 代 表 联系电话 邮 编 传 真 注册资金 （万元） 总 计 流动资金 固定资产 姓 名 职 称 现任职务 主 要 业 绩 主 要 从 业 人 员 管理人员 专业人员 申请机构 负责人意见 负责人（签字） 机构公章 年 月 日 县级以上广 播电视行政 部门（业务主 管部门）初核 意见 负责人（签字） 管理部门（盖章） 年 月 日 审批机关 审核意见 负责人（签字） 管理部门（盖章） 年 月 日 领 证 人 姓 名 就 职 机 构 联系电话 发 证 日 期 年 月 日 有 有 效 期 限 年 月 日 至 年 月 日 备 注 填 表 注 意 事 项 1．本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。 2．本表一式二份，一份发证机关留存，一份报总局备案。 2