2012年版欧洲肝病学会慢性乙型肝炎病毒感染管理临床应用指南更新要点.pdfVIP

2012 年版欧洲肝病学会慢性乙型肝炎病毒 感染管理临床应用指南更新要点 2012 年3 月，欧洲肝病学会在Journal of Hepatology 在线发布《慢性乙型肝炎病毒 感染管理临床应用指南》（以下简称《指南》）。该《指南》是基于2009 版指南更新的，其更 新要点如下。 一、流行病学 2012 年版《指南》更新了未经治疗的慢性HBV 感染随访研究结果，在未经治疗的慢性 乙型肝炎(CHB)患者中，5 年累计肝硬化发生率为8%～20%；代偿期肝硬化患者中，5 年累计 失代偿期肝硬化发生率约20%；失代偿期肝硬化患者的5 年生存率为14%～35%；肝硬化患者 中，每年肝细胞癌(HCC)发生率为2%～5%。 新版 《指南》将慢性HBV 感染自然史分为5 个期，即免疫耐受期、免疫活动HBeAg 阳性 期、非活动HBV 携带状态期、HBeAg 阴性CHB 期和HBsAg 阴性期。HBsAg 阴性期是指HBsAg 消失，HBV DNA 低复制，但肝内可测到HBV DNA，一般在患者血清中检测不到HBV DNA，但 可检测到抗-HBc，抗-HBs 可检测到或检测不到。HBsAg 消失与患者预后改善、发生肝硬化、 肝硬化失代偿和肝癌的危险性降低有关。隐匿性HBV 感染[肝脏中可测到HBV DNA，血清中 可测到低水平HBV DNA(200IU/ml)]的临床关联尚不清楚。免疫抑制可导致这些患者HBV 再 活动。 二、治疗目标和终点 由于在CHB 患者的肝细胞核内持续存在cccDNA，慢性HBV 感染不可能完全清除，新版 《指南》较2009 年版更为明确地提出：治疗目标是提高CHB 患者的生活质量和延长生存期， 防止疾病进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、终末期肝病、肝癌和死亡。 新版《指南》将CHB 患者的治疗终点分为3 种：(1)理想的治疗终点：HBeAg 阳性和阴 性的患者于停药后持久HBsAg 消失，伴有或无抗-HBs 血清学转换。但现有的抗HBV 药物很 难达到此终点。(2)满意的治疗终点：停药后，基线HBeAg 阳性患者获得持久抗-HBe 血清学 转换，持久病毒学和生物化学应答；基线为HBeAg 阴性患者获得持久病毒学和生物化学应答， 且HBeAg 为持续阴性。(3)次级最希望的终点：在长期抗病毒治疗下，未获得抗-HBe 血清学 转换的HBeAg 阳性患者及HBeAg 阴性患者达到持续的病毒学抑制(用灵敏方法检测不到HBV DNA)。 三、应答定义 抗病毒治疗后的应答可分为生物化学应答、血清学应答、病毒学应答和组织学应答。 （一）生物化学应答：是指ALT 水平恢复正常，在治疗中、治疗结束时和治疗结束后检 测几个时点，ALT 持续正常。由于ALT 常波动，因此，至少需随访1 年，且至少每3 个月检 测 1 次，以确证是停药后持久生物化学应答。由于一些患者在停药后第 1 年可能发生 ALT 升高，对这些患者应作密切随访，在其ALT 升高后随访至少2 年，以确证其停药后持久生物 化学应答。 （二）血清学应答：HBeAg 血清学应答用于HBeAg 阳性CHB 患者，是指HBeAg 消失和抗 -HBe 血清学转换；HBsAg 血清学应答用于所有CHB 患者，是指HBsAg 消失和抗-HBs 血清学 转换。 （三）病毒学应答：在用普通干扰素(IFN)/聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)和核苷 （酸）类 似物[Nucleos(t)ide analogs，NAs]治疗时，病毒学应答的界定不同。在用 IFN/Peg-IFN 治疗时，病毒学应答是指HBV DNA2000IU/ml，一般在治疗6 个月、治疗结束时及停药后6 个月和 12 个月时评价。停药后持久病毒学应答是指：至少在停药后 12 个月HBVDNA2 000 IU/ml。在用IFN/Peg-IFN 治疗时，原发无应答尚未明确界定。 NAs 治疗时病毒学应答是指用灵敏的PCR 法检测不到HBV DNA，在治疗中一般根据肝病 严重度和NAs 类型，每3～6个月评价1次。原发无应答是指治疗3个月时HBV DNA 下降1 log10 IU/ml；部分病毒学应答是指依从性好的患者在治疗至少 6 个月后，HBV DNA 下降1 log 10IU/ml， 但仍可测到。 病毒学突破是指HBV DNA 水平较治疗中HBV DNA 最低值确证升高l log10IU/ml，可能先 于生物化学突破。NAs 停药后持久病毒学应答定义可与 IFN 治疗相同，即停药至少 12Al 月