医院病历管理与医疗质量关系探讨.pdf

当代医学 2013年1月第19卷第2期总第301期 ContemporaryMedicine，Jan．2013，Vo1．19No．2IssueNo．301 doi：10．3969／j．issn．1009-4393．2013．2．013 医院病历管理与医疗质量关系探讨 关俊英 摘【要】 目的 对运行病历进行质量监控，探讨医院病历管理和医疗质量间的关系。方法 选取2008年5月～2009年5月新疆伊犁哈萨克自治州新 华医院收治的危重疑难病历。2008年每周从运行病历中抽取一次，但到2009年每周从运行病历中抽取二次。2008、2009年抽取的危重疑难病历数分别为 2600份和4500份，并且对这些病历质量进行分析。结果 2009年病历缺陷发生率(28％)明显低于2008年病历缺陷发生率(7．15％)，组间比较差异有统 计学意义(P005)。结论 医院病历质量是医疗质量的坚实基础，医院病历质量 旨在提高医疗质量水平，更好地为患者服务，两者关系相辅相成，密不 可分。 关【键词] 运行病历 ；质量监控；医疗质量 医院病历 (CaseHistory)是l临床医师对患者病情的发生、 表1 病历缺陷分布情况 发展、诊断及治疗等临床诊疗活动的真实记录 ，是对患者疾病信 息进行总结分析，严格按照固定格式和要求写作、记录疾病的情 况 。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理 医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教 学、科研、医院管理等都有重要作用。医院病历质量的好坏对医疗 质量和医疗安全具有重要影响，可较好反应在诊疗过程中医疗质 量管理核心制度的执行和落实情况。医疗质量一直是医院追求的 话题和 目标，对于治疗患者的病情、保障患者的健康具有重要意 义。医院病历质量管理直接反应医院的医疗质量和管理水平。笔 者对我院运行病历质量管理进行分析，旨在探讨医院病历质量与 医疗质量之间的关系，现报道如下。 1 资料与方法 3 讨论 1．1 一般资料 医院病历来源主要从2008年5月～2009年 本次抽取的危重疑难病历主要缺陷的项目有患者年龄不一 5Y1新疆伊犁哈萨克自治州新华医院危重疑难病历中随机抽取。 致、入院时间不一致、病史缺患者或家属确认签名、住院患者授 2008年每周从运行病历中抽取一次，但到2009年每周从运行病历 权委托书缺失、病历字迹不规范、各类讨论记录形式化、病程记录 中抽取两次。2008、2009年抽取的危重疑难病历数分别为2600份 书写不及时、病案首页项 目填写不全以及手术记录缺失等几个方 和4500份 ，并且对这些病历质量进行分析 ，以探讨医院病历质量 面。医院主要从以下几点加强对病历的完善：加强运行病历质量 与医疗质量两者之间的关系。 监控力度、落实上级医师查房制度、引导年轻医师执法熟法、提 1．2 运行病历质量管理标准和方法 运行病历质量管理标 高临床医生的责任心 。减少病历缺陷发生率，规范医院运行病 准主要依照卫生部2010年颁发的 病《历书写基本规范 。我院主要 历，有利于减少医疗风险，提高临床治疗效果。 从病历归档控制、环节质量控制等几种方面采用科学管理方法， 医疗质量监控是各个医院常抓不懈的工作，加强运行病历质 提高医院医疗质量水平 。 量监控，对于在抽查时发现的问题，要及时纠正和补救，采取对应 1．3 重点监控对象 此次抽取的病历主要为我院的危重疑 的措施和方法。因此，医院病历质量是医疗质量的坚实基础，医院 难病历 ，危重症、疑难病例及二次手术等患者的病历，专家会诊、 病历质量旨在提高医疗质量水平，更好为患者服务 ，两者关系相 住院医生查房、疑难病的讨论等记录情况，检诊断结果规范情况， 附相成，密不可分。团 通过对这些情况的分析探讨，提高医疗质量水平。 1．4 统计学方法 所有数据采用SPSS12．0统计学软件进 参考文献 行处理，计数资料采用 检验 ，计量资料采用槛验 ，P0．05为差 [1】 郑艳平，李曙