书写中医门诊病案的体会.pdfVIP

· 2678 · 光 明中医2013年 12月第28卷第 12期 CJGMCM December2013．Vol28．12 书写中医门诊病案的体会 李圣耀 摘要：中医门诊病案，是患者在门诊接受中医医生诊治经过的客观记录。本文结合个人经验和古代文献，从取得患者信任、完 善基本信息、体现辨证要点、中西医学互参等四个方面总结了个人书写中医门诊病案的体会。 关键词：中医；门诊病案；书写体会 doi：10．3969／j．issn．1003-8914．2013．12．120 文章编号：1003—8914(2013)一12—2678—02 中医病案是中医临床各科医生面对生活于特定时 素的性情 ，对温度、味道等的偏嗜也应记录。如头痛 空环境中的具体患者所罹具体病证实施辨证论治过程 者 ，平素是否急躁易怒 ，抑或畏寒肢冷。这些患者的主 的文字记录 ，其中主要记录着患者的生活习性 、病情 、 观感受 ，可以为中医整体观念指导下的辨证处方提供 诊断、治疗及预后等情况 。笔者读研期 间跟师 门 重要依据，尤其是患者平素未患病状态下的偏嗜，在临 诊 ，书写了大量中医门诊病案 ，对如何写好中医门诊病 床无证可辨 、诸证难辨时往往是决断的关键。此外 ，饮 案有 了自己的点滴体会 。现记录如下。 食 、睡眠、二便情况对判断患者的整体状况非常重要 ， 1 态度和蔼亲切 ，取得患者信任 将其分列在后 ，女性还要记录经带胎产情况，最后书写 全面收集患者症状 、体征与病史资料是写好 中医 舌象脉象。 门诊病案、提高临床疗效 的前提，因此取得患者信任 、 清代医家喻昌在 《寓意草》中专列 《与门人定议病 得到患者的积极配合尤为重要。初次就诊的患者 ，心 式》一节 ，详细总结 了病案记录 的格式与 内容 ，包括 中往往怀有对 自身所患疾病或多或少 的担忧 ，而医院 “某年 、某月 、某地 、某人 ，年纪若干，形之肥瘦长短若 环境 的陌生更加重了这种不安。医生如能做到态度和 何，色之黑 白枯润若何 ，声之清浊长短若何 ，人之形态 蔼 ，耐心倾听 ，适当引导 ，通俗解惑 ，则有利于建立 良好 苦乐若何 ，病始何 日，初服何药 ，次后再服何药 ，某药稍 的医患关系，全面快速地收集到所需信息 。 效 ，某药不效 ，时下昼夜孰重 ，寒热孰 多，饮食喜恶多 2 信息完整准确 ，提供诊疗线索 寡，二便滑涩无有 ，脉之三部九候 ，何候独异 ，二十四脉 病历封面所列基本信息 的填写需准确完整，这不 中，何脉独见 ，何脉兼见 ，其症或内伤 ，或外感 ，或兼 内 仅是病案书写规范 的基本要求 ，也能为诊疗实践提供 外 ，依经断为何病 ，其标本先后何在 ，汗、吐、下、和 、寒、 线索。正如韩懋在 《韩氏医通》中所言：“凡治一病 ，宜 温、补 、泻何施 ，其药宜用七方 中何方 ，十剂 中何剂 ，五 用此式一纸为案 ，首填某地某时 ，审风土与时令也。” 气中何气 ，五味中何味，以何汤名为加减和合 ，其效验 不 同性别、年龄的生理病理特点不同，与之相应的疾病 定于何时 ，一一详 明，务令纤毫不爽 ，起众信从 ，允为医 谱也不同；职业、民族、现居地 、婚姻状况等也与某些疾 门矜式” ，至今仍有重要的参考价值 。 病的发生发展密切相关；过敏史更是关系到患者的用 书写中医病案 ，应尽可能地使用中医术语 ，如五心 药安全 ，同时对患者体质的中医辨识也具有参考价值 。 烦热、消谷善饥 、完谷不化 、里急后重等，对于有鉴别诊 3 整体观念指导 ，体现辨证要点 断意义的阴性症状也应记录，如发热的同时是否恶寒 、 门诊病案应重点记录患者主诉 的诱 因、部位 、性 皮肤发黄的病人 白睛是否也变黄等