外科护理病历缺陷分析及持续改进.pdfVIP

维普资讯 检验医学与临床 2008年 7月第 5卷第 14期 LabMedClin，July2008，Vo1．5，No．14 ·881 · 2 刘桂芳，傅乙姝．护理美学在现代护理中的应用EJ]．广西医 4 马娟，郑小霞．谈护理美学在病房护理工作中的应用 [J]．中 学 ，2000，22(6)：1389-1390． 华医院管理杂志，2004，20(IO)：620—621． 3 许信 ，高蓓 ，林佰艳．护理美学在开展整体护理 中的应用 [J]．齐齐哈尔医学院学报，2001，2O(5)：547~548． (收稿 日期：2008…0409) 外科护理病历缺陷分析及持续改进 王素梅 (广东省深圳市光明新 区公明人民医院外一科 518106) 【关键词】 外科护理 ； 病历书写； 质量控制 中图分类号：R473．6 文献标志码 ：B 文章编号 ：1672—9455(2008)14881—02 为进一步提高护理文书质量 ，笔者检查 2006～2007年 出 1．3．2 护理记录与医生记录有出入 表现为记录病情变化、 院病历 2210份 ，选择 688份有缺陷的病历进行分析并提 出相 临床表现等与医生记录不一致 。 应 的控制措施 。查 出护理记录中 “五性”缺陷普遍存在 ，针对分 1．4 护理记录的及时性缺陷 未按规定时间完成记录或不能 析结果从改变观念 、提高业务素质、增强法律观念 、加强质控人 随病情变化而及时补充记录。 手改进 ，取得 了一定的成效，报道如下。 1．4．1 护理记录不及时 《病历书写规范》中规定 ，首次护理 1 护理文书 中存在的问题 记录应在患者人院8h内完成，但 由于护士被动盲从医生的记 主要表现在护理记录的客观性、真实性 、准确性、及时性和 录，经常会超过 8h才能完成。 《医疗事故处理条例》规定抢救 完整性等方面缺陷。 患者 “于抢救患者毕 6h内据实补记并标明”，但有的护士却超 1．1 护理记录的客观性缺陷 记录不够具体详细 ，重点不突 过 6h补记 ，甚至漏记 。危重患者病情突然 ，急骤 的变化经过 出，缺乏专科 护理特点，有抄袭医疗病程记录现象，或只记录患 抢救处理记录不详细，不完整，告知记录不详，护理记录不及时 者的生命体征及一般情况，或把医嘱作为护理措施，很少记录 在 出现医疗纠纷时将使护理人员很被动。 护理措施 、效果及效果评价；笼统描述 “体温正常”、“呼吸增 1．4．2 护理记录漏记现象 如上午新收患者 ，医嘱告知病重、 快”、“腹 围较前增大”、“量中”等 ，而无具体 的测量数据 ；日常护 监测生命体征及输血 ，护士在当时没有任何记录 ，直至下班前 理记录流于表面、直观和主管，比如 “呼吸，心率平稳”、“精神 才有一次记录，重症记录未做到随时观察病情并记录。患者 出 好 ”及一些治疗情况等描述 ，缺乏病情动态 的与护理活动相关 院、转院的末次记录不及时，甚至有在终末整理病历时才补记 的护理措施纪录 ；人院评估不仔细 ；出院指导简单笼统，缺乏预 录现象 。 见性 ，同一病种千篇一律 ，未能体现个患特点。 1．s 护理记录的完整性缺陷 记录不能完整、真实地反映病 1．2 护理记录的真实性缺陷 情 ，在实际过程 中出现诸多的遗漏而显得杂乱无章，作为一种 1．2．1 护理记录与患者 的情况及医嘱不符 同一患者医疗与 重要 的举证材料易导致医疗纠纷 。 护理记录不一致 ，例如在时间、某些症状、体征上或病情 的描述 1．s．1 与医生病历记载 的分离性缺陷 医生更改护理级别、 上存在不一致 ，如手术患者伤 口情况 ，医生记录为 “红肿 、有渗 饮食无相应 的护理记录。 液”，而护士记录为 “切 口愈合 良好 ”等等 。有些为 了与医生达 1．5．2 护理记录本身记载的矛盾 护理记录与体温单不符 ； 成一致 ，照搬医生记录，对医护 间有不一致 的观察结果 ，如瞳