煤矿事故中人的失误及其原因分析.pdfVIP

维普资讯 。 ■■一 人类工效学 1996年6月第2卷第2期 煤矿事故中人的失误及其原因分析 林泽炎 棘联仓 (中国科学院心理研究所 北京 100012) 、 摘 要 通过对煤矿事故报告材料的事后回溯统计分析发现：(1)乡镇煤矿的事故埽多，国营地方煤矿收 之，国家坑配煤矿最少；(21绝大多数煤矿事故都是由于人的失误等人为因素造成的；(3)造成煤矿事故发生宙勺 原因主要有组织安垒管理、生产环境条件及工人个人特点表现等方面。 关键词 煤矿事故 人的失误 原因 1 引 言 据以上伤亡事故逻辑系统，美国5O年代统 撰写事故报告，不仅是为了向上级反映事故 计，在75000件伤亡事故中，天灾占2 ，即98 发生的背景、过程及其原因，更多的是为了让从事 是可以预防的在可防止的全部事故中，从人的系 相同(类似)工作的人从中吸取经验、教训。可以 列分析，由于人的不安全行为造成的事故占 说，事故发生后的取证、调查、事故分析会及事故 88 ，与不安全行为无关的只占l2 ；从物的系 报告的形成等，都是一堂悲壮而形象的安全教育 列分析，属于机械不安全状态和物质危害所造成 课 但是，若仅此而已，那是不够的。就其影响范 的事故占78％。日本1969年制造业歇工8天以 围看，仅涉及与事故发生有关的人或其周围的人； 上的事故中，因人的不安全行为产生的占96 ； 就事故发生的经验和教训看，因煤矿事故的发生 因机械物质不安全状态产生的占91 。日本1977 大都和特定的人、特定的情境相联系“]，故人们难 年制造工业歇工4天以上的104638件事故统计 · 以从中吸取一般性的经验和教训；就预防措施的 表明，从人的系列分析，属于不安全行为造成的 制定及实施看，亦因事故发生的特定性，而难以找 98910件，占94．5％；不属于不安全行为的只占 到带普遍性的事故预防原则及策略。 5．5 ；从物的不安全状态分析，由于物的不安全 因此，对大量的事故案例进行综合分析，以便 状态而发生的事故为87317件，占83．5 ，不属 找出事故发生的一般性规律及特点是十分必要 于不安全状态的占16．5 。看来，构成伤亡事故 的。一般地，主要从人和物两个方面对事故进行分 的人与物两大连锁系列中，人的失误占绝对的地 析，即我们假定，事故发生是人和(或)物相互作用 位。纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但 的结果，其逻辑关系见图1口]。 机械还是由人设计和操作的，物质资源也是由人 支配的。当然，自然界的地震、洪水等天然灾害则 另当别论Ⅲ。 那么，煤炭系统中各种事故的发生具有什么 特点?人的因素在事故发生中具有什么作用?事 故发生的原因是什么?它们的出现有什么特点?这 都是有待探讨的。 2 且的和构思 一 般来说，人的因素在事故发生中起着越来 越大的作用，这点已得到了人们的确认[4]。但是， 图1伤亡事故逻辑幕统 在煤炭系统中，由于其行业的特殊性，造成煤矿事 -本文系博士论文探索性研究中的一部分