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86病案书写与质量监控 中国医院协会病案管理专业委员会第23届学术会议论文集 浅谈电子病案首页质量缺陷分析 150036哈尔滨市黑龙江省医院季宏波 张波 摘要：目的通过对电子病案填写的质量监控，规范病案首页的正确书写，提高病案书写质量。进一步了解病案质量的重要性。方法 列 举医疗工作中的典型事例，从病案的作用阐述病案质量的重要性。结果提高病案管理质量，应着重抓病案首页质量管理．结论加强各级 医师认识病案填写的重要性，提高电子病案首页书写质量。 关键词：电子病案：首页：问题 病案首页是浓缩了整份病案中最重要和最关键的内 成分输血和输血量单位换算不准确，HbsAg、HCV-Ab、 容，其衍生出的各项信息和统计报表直接服务于医学教 HIv-Ab漏填或与检验单不符(7)手术操作填写不规范， 研和医院管理，因此填写好首页十分重要Ⅲ。病案首页 漏填，如：“腹腔穿刺”、“心包穿刺”，手术切口类型、 为医院管理、临床教学、科学研究、基本医疗保险提供 愈合等级填写随意：部分病历手术记录的麻醉方式有 信息依据。病案首页各项据的填写是否正确，不仅直接影 误，如：手术记录是全麻，病案首页上却写成硬膜外麻醉。 响医院各种统计报表的真实性、可靠性，也是医疗纠纷、 1．3费用信息 评定伤残等级、社会保险商业保险等的重要原始法律依 病案首页上缺少费用或费用计费有误，护士在计算 据。随着医疗卫生改革的不断深入，社会信息化的发展， 时把一些分类不明确的费用计入其它，部分辅诊科室费 人们法律意识的增强，对病案首页的信息需求日益增长、 用不填，影响对医疗费用的分析和控制。 扩大。因此，病案首页质量管理尤为重要。下面针对我 2电子病案首页缺陷的对策 院病案首页中存在的问题进行了分析，并提出相应的一 2．1加强病案质量控质对每一份住院病案首页的填写， 些措施。 做到责任明确、层层把关，实行三级责任制度，住院医 1电子病案首页质量缺陷 师要认真录入病案首页，病案出科前由科室的质控医师 病案首页内容主要有三部分：患者基本信息、医疗信 进行核查、签字，质控护士审核护理的病历书写。病案 息、费用信息。发现各部分都有存在填写质量问题，常见 上交病案室后，编码人员对病案首页所填写项目做认真 问题。 审查，发现错漏或不完整的。将情况及时反馈并负责通 1．1患者基本信息 知有关人员及时补填或修改。各科室质控组每月进行病 住院处在录入患者基础项目时有漏项，如：身份证号， 案交叉抽检，将病案中出现的共性的问题归纳、总结， 出生年月日，入院时要求按身份证填写身份证号，住院处 反馈到相关科室，责成相关人员限期补充或修改。定期 未录较为普遍，特别是急诊入院患者更为普遍：经常家庭 开展病案评选活动，对评选结果进行通报，以警示和激 住址漏输入：患者姓名与身份证不相符合，性别填写有 励作用强化对病案首页重要性的认识。 误；年龄填写与身份证不符，在病历复印时经常有患者提 2．2提高医务人员的认识培养医务人员认真录入病案 出修改年龄：婚姻状况填写与入院记录不符，如：15岁 首页的自觉性和责任心，从信息产生的各个环节抓起， 学生录入已婚；联系方式漏填或填写不准确。对于多次 办理住院时，积极推行实名制，住院登记人员要求患者 入院患者，存在一人多个病案号的现象。门诊诊断录入时 提供有效身份证明、医保卡，认真核对基本信息，确保 有错别字，如：“肺癌”误输入“肺瘤”：“股骨头坏死” 每一项目的正确填写，对于急、危重病情不允许时，要 误录为“骨骨头坏死”，错别字较为常见。 及时与科室医师联系，待病情稳定后再进行补充完善纠 1．2医疗信息 错，临床医师要尽职尽责，认真填写、审查修正。