电风暴及治疗进展.pdfVIP

ICD植入术合理的组成部分。 从本病例来看，虽未行术中DFT测定，但起搏器以最人能量除颤均获成功，已达到了预防恶性 室性心律失常致猝死的治疗目的。目前本例患者正在随访中，胺碘酮维持量治疗中，我们考虑予以 择期行DFT测定。 电风暴及其治疗进展 施育平何盛 浙江大学医学院附属第二医院心内科(310009) 电风暴(Electricalstorm，ES)是指一种发生了需要多次转复的快速、成簇的室性心动过速(室 速)或心室颤动(室颤)的现象，最常见于近期心肌梗死及埋藏式复律除颤器(ICD)植入患者。 随着ICD的临床应用及冠心病发病的逐年增加，电风暴的发生率较前显著增加，正成为心脏病学医 生面临的重要问题。 1．电风暴的定义及发生率 目前对于电风暴尚无普遍一致的定义，较权威的定义为24小时内反复发作3次或3次以上的室 速或室颤，通常需要电转复或电除颤。有关电风暴发生率的文献较少，而在ICD植入患者中，其发 l8．9％患者发生电风暴。 2．电风暴的病因及诱发因素 绝大多数电风暴见于器质性心脏病患者，最常见原冈为心肌缺血，尤其多见于近期心肌梗死患 者。Verma等研究中发生电风暴的患者其中75％为缺血性心脏病患者。其他病因包括各种类型心肌 病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病及致心律失常性右室心肌病；原发性心电疾病，如Brugada综 合征及长QT综合征等；外科手术，尤其器官移植等大手术后；过量服用三环类抗抑郁药等。 凡是明显增加心脏电不稳定性的冈素都可诱发电风暴，常见诱因包括心肌缺血，交感神经系统 过度激活，电解质紊乱及抗心律失常药物的致心律失常作用，心力衰竭恶化等。正确及时处理这些 诱因可使电风暴未经特殊抗心律失常治疗而平息。但是，仅少数患者能找到明确的诱冈。Gatzoulis 等研究中，32例电风暴患者仅4例有明确的诱因。 3．电风暴的治疗 电风暴是一非常棘手的I艋床问题，及时心肺复苏及电除颤是治疗的关键。在开始使用特定的抗 心律失常治疗之前，应先停用所有致心律失常药物，注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 143 心肌缺血是电风暴发生的最主要原因，冠脉血运重建改善心肌血供，可有效抑制电风暴的发生。 郭成军等对6例以电风暴为主要表现的冠心病无心肌梗死患者，行冠脉支架植入术，解除靶血管狭 窄后，电风暴消失，所有患者在随访过程中均未再有室速或室颤等恶性心律失常事件发生。同样， 在Nademanee等的研究中，9例从电风暴中存活的患者在随访3个月内因复发性心肌缺血而行冠脉 重建(6例冠脉旁路移植术，3例血管成形术)，其中4例接受冠脉旁路移植的患者，左室功能几乎 恢复正常，在以后的随访期内，这些患者均未发生致死性心律失常。冠脉血运重建可消除缺血性电 风暴的病理基础，有效治疗电风暴。 ICD可快速发现并终止室速，室颤，有效治疗电风暴，显著减少因恶性心律失常引起的死亡。 例)，另一组予胺碘酮治疗(33l例)。经过近3年的随访，ICD组的全因死亡率为8．3％，而胺碘酮组 为10．2％，因恶性心律失常死亡的比例两组分别为3．0％与4．5％。 虽然两组结果在统计学上无显著差异，但ICD较胺碘酮有减少死亡的趋势。另有研究显示对电 风暴的高危患者预防性植入ICD可提高患者存活率。但是对于近期心肌梗死伴心功能不全的患者， 预防性植入ICD虽可减少心律失常性死亡，但同时可加重心力衰竭，患者可能并朱获益。Hohnloser 处被增加了的非心律失常性死亡，主要为严重心力衰竭所抵消。 选用何种抗心律失常药物应考虑到患者的基础心脏疾病，心衰的严重程度，伴发的其他疾病及 药物有可能产生的副作用。电风暴常用的抗心律失常药物有I类抗心律失常药，包括利多卡因、溴 苄胺、普鲁卡因胺、奎尼丁、慢心律等，III类抗心律失常药，如胺碘酮、索他洛尔及尼非卡兰等， 及B阻滞剂。 临床观察发现室速、室颤等恶性心律失常常由室性期前收缩引发，而I类抗心律失常药物冈能 明显抑制室性期前收缩而被广泛应用于临床电风暴的治疗。但是抑制室性期前收缩是否就能减少死 亡率，目前尚缺乏足够的证据。较早的一项病例对照研究将院外电击耐受的室颤患者随机分为两组， 一组予利多#因，另一组作为空白对照，结果显示两组间转复正常节律及生存率均无显著差别。另 一项