首次病程05674.docVIP

首 次 病 程 201-01-22 10：0 患者，霍桂花，女，76岁族因 一、病例特点： 1、患者为老年性 2、mmHg，平时缬沙坦胶囊80mgpoqd，血压控制尚可，患失眠症3年，常年服用佐匹克隆片，每晚一片，患抑郁症2年，服用氟哌噻吨美利曲辛片一日两片，氢溴酸西酞普兰片早晚各一片。右股骨颈骨折20天，保守治疗。 3、查体：℃ P 80次/分R18次/分BP 150/80mmHg发育良好，神志清楚，精神萎，查体合作。周身皮肤无黄染，未触及浅表淋巴结，五官端正，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗糙，双肺闻及痰鸣音及散在中小水泡音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右下肢外旋受阻疼痛。生理反射存在，病理反射未引出。 4、辅助检查：胸片示 肺部感染 二、拟诊讨论： 主要诊断：肺部感染 患者着凉后出现咳嗽、咳痰、呼吸急促，痰液较稠，为黄褐色，发热，双肺可闻及痰鸣音及中小水泡音，右肺底明显，胸片示肺部感染。 鉴别诊断 1、支气管扩张：慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，X线及肺部CT可有蜂窝状及成串样改变，该患者可除外。 2、肺癌：常有痰中带血丝，刺激性咳嗽。胸片检查肺部可有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。 3、肺结核：可有咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗等结核中毒症状，拍胸片有结核病灶， 必要时可作胸部CT扫描以除外之。 三、初步诊断： 肺部感染 高血压病 （3级 极高危）℃两肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出。继续抗炎、止咳、化痰（0.9%氯化钠注射液250ml+注射用五水头孢唑啉钠3.0、0.9%氯化钠注射液100ml盐酸氨溴索注射液30mg、0.9%氯化钠注射液250ml二羟丙茶碱0.5）雾化吸入（0.9%氯化钠注射液20ml+吸入性异丙托溴铵250ug）治疗，助眠、抗抑郁治疗（佐匹克隆片1片睡前服一日一次，氟哌噻吨美利曲辛片，早晨中午各一片，氢溴酸西酞普兰片，一片一日一次）。 医生签字： 2013-01-24 10:00 今日患者诉咳嗽，咳痰。检：生命体征平稳，两肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，但较昨日明显减少。心脏听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出。继续原方案治疗。 医生签字： 10：00 今日患者自诉自带抗抑郁药物助眠药物即将服完，请求医院代购，患者精神烦躁，给予细心安抚，通知药房，联系药物，嘱其家属及护工给予生活帮助及心理沟通。 医生签字： 2013-01-28 10:00 今日查房，患者诉咳嗽咳痰明显减轻，睡眠可。检：T 36.8℃ P 70次/分R 18次/分BP 150/80mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出。继续抗炎、止咳、化痰、治疗。 医生签字： 2013-01-29 10:00 今晨查房，患者诉咳嗽咳痰基本消失。检：神清，精神可，生命体征平稳，两肺呼吸音稍粗，未闻及水泡音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出。嘱其患者可在他人扶持的情况下慢慢活动，锻炼右下肢功能。 医生签字： 10;00 今晨查房，患者诉睡眠差。患者长期口服助眠、抗抑郁治疗（佐匹克隆片1片睡前服一日一次，氟哌噻吨美利曲辛片，早晨中午各一片，氢溴酸西酞普兰片，一片一日一次）。近日情绪波动致睡眠差，嘱其调整心情，改善睡眠。 医生签字： 2013-02-03 10:00 患者病情平稳，睡眠差。患者诉自备药左匹克隆已服完，情绪烦躁，嘱其患者，药已到位，无需挂念，继续口服药物对症治疗。