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心脏再同步化治疗慢性心力衰竭适应证进展 心脏再同步治疗（CRT）已成为当下心力衰竭非药物治疗的一线选择。一系列大规模临床试验以及我们亲身的临床实践都证实了CRT在改善心力衰竭患者症状，降低发病率和死亡率的卓越疗效。然而，目前仍有一些问题尚待解决，尤为突出的是CRT较高的无反应率。应用不同判断标准，比如临床标准（纽约心功能分级或6分钟步行距离的改善）或心脏超声标准（左室收缩末容积的降低或左室射血分数的增加），CRT无反应率可达20％～30％。因此，提高CRT反应率，增加CRT效价成为迫切需要解决的问题。而CRT适应证的合理选择最为重要。??? 1 心力衰竭起搏治疗的发展历程??? 心脏起搏用于治疗心力衰竭已有二十年的历史，发展过程可分为五个阶段：??? 1.1 第一阶段??? 1990年Hochleitner提出使用双心腔起搏及短AV间期可以改善心功能，标志着心脏起搏治疗心力衰竭时代的开始。1998年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC /AHA）起搏指南中将药物难治性心力衰竭列为起搏的b类适应证，但在2000年北美心脏起搏和电生理学会（NASPE）最终否定它的疗效。??? 1.2 第二阶段??? 1998年Daubert首先成功的经心脏静脉植入了左心室心外膜起搏电极导线，实现了左、右双心室同步起搏。2001年，第一个商用双心室起搏装置在美国问世，期间及此后进行了多个临床试验，其结果证明双心室同步起搏可以改善伴有QRS时限延长心力衰竭患者的心功能，提高其生活质量。为此，2002年ACC/AHA/NASPE将QRS 时限延长的心力衰竭列为双心室同步起搏的a类适应证。??? 1.3 第三阶段??? 2003年JAMA发表的荟萃分析、2003年的COMPANION和2005年CARE-HF研究表明，CRT不但能改善心力衰竭患者症状、减少住院率，同时也能明显降低心力衰竭患者的死亡率。基于此，2005年欧洲心脏病学会（ESC）和ACC/AHA制定的心力衰竭治疗指南相继将部分合并心脏不同步的心力衰竭列为CRT的类适应证。??? 1.4 第四阶段??? 2007年ESC心脏起搏和再同步治疗指南和2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南均将心功能不全、LVEF下降且QRS时限延长的患者列为CRT治疗的I类适应证，再次充分肯定了CRT的治疗意义。同时，基于日益丰富的循证医学证据，就房颤患者、起搏依赖患者、CRT-D等特定人群的适应证进行了界定，进一步扩大了CRT 的适应人群，拓展了CRT的适应范畴。2010年欧洲心脏病学会对心脏再同步治疗心力衰竭指南进行了更新，关键在于提升了轻度心力衰竭患者的推荐级别。??? 1.5 第五阶段??? 2012年ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南，对2010年版欧洲心力衰竭器械治疗指南进行了分层细化（如对NYHA分级III-IV级患者及II级患者，按照QRS 形态为完全性左束支阻滞（LBBB）还是非LBBB进行分层推荐），特点是对适应证把握更加严格遵照临床试验人群实际临床特征，降低了房颤患者、起搏依赖患者适应证推荐级别。??? 2 CRT的适应证发展历程??? CRT的适应证经历了由相对适应证至绝对适应证，由中重度心衰人群到轻度心衰人群，进而拓展到心房颤动和具有传统起搏器适应证人群的发展历程。??? 2.1 2002年ACC/AHA/NASPE心脏起搏治疗指南??? 2002年10 月，ACC/AHA/NASPE发表的心脏起搏器临床应用指南中规定CRT的IIa类适应证：NYHA心功能分级级，伴有心室内传导阻滞，QRS时限≥130ms, LVEDD≥55mm, LVEF≤35％。??? 2.2 2005年ACC/AHA心力衰竭治疗指南??? 2005年8月，美国 ACC/AHA在修订的成人心力衰竭诊断与治疗指南中的类适应证：对于现时或之前有症状并伴有LVEF下降的患者，除非有禁忌症，凡是符合以下条件者均应得到心脏再同步治疗：LVEF≤35％，窦性节律，尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA心功能分级级或不必卧床的级症状，心脏不同步，即QRS时限120ms。??? 2.3 2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南??? ACC/AHA /HRS于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》。指南提高CRT的治疗地位为I类适应证，提升了CRT-D的应用地位，拓展了CRT在房颤和起搏依赖患者的应用范畴，描述如下：??? I类适应证：??? 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合 LVEF≤35％、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证