急腹症CBL.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * 肝周血肿； * * * * * * * * * 腹部损伤（abdominal injury）和急腹症（acute abdomen）CBL讨论 北京大学第一医院外科 吴涛 病例资料 段XX，男，76岁 因“不慎跌倒后左上腹隐痛9天、加重1天”就诊 病例资料 现病史 9天前不慎由吊床落下，身体左侧落地后出现左上腹部钝性隐痛，伴有头晕、双眼发黑、四肢无力，持续半小时左右稍缓解 无恶心、呕吐、发热、腹胀等，自行卧床、服用止痛片处理，左上腹痛间断发作、程度轻微 两天前翻身后出现左上腹剧痛、拒按，伴有头晕和双眼发黑，同时感觉左侧胸痛并呼吸困难 既往史 冠心病多年，10余年前发作脑梗塞，6年前行冠脉搭桥术（常年服用柯素雅、阿司匹林等药物） 首要诊疗步骤是什么？ 首先按照A（airway）B（breathing）C（circulation）的顺序处理，是抢救创伤病人的首要措施 详细病史询问 细致体格检查 根据病情将三者有机的结合 针对该患者的体格检查重点在哪？ 首先是生命体征（血压、心率、呼吸和体温）的检测 全面的体格检查，腹部作为重点区域 视诊 触诊 叩诊（percussion）及听诊（auscultation）：提供信息有限 针对该患者的体格检查重点在哪？ 视诊（inspection）：有无擦伤及外在“伤口” 触诊（palpation）：了解腹部压痛、肌紧张（tenderness）及反跳痛的程度及范围 不同部位的压痛往往提示相应部位病变 局部肌紧张可以进行进一步检查和观察 全腹腹膜炎体征是进行腹腔探查的指征 如果病人的意识状况差，都有可能造成假象 病例资料 体格检查 T36.9℃，P 63次/分，R23次/分，BP135/85mmHg 神志清楚，结膜苍白，巩膜无黄染 胸部检查除胸廓挤压试验阳性外，无特殊发现 腹部稍膨隆，未见腹壁“伤口”，无胃肠型及蠕动波 左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未及包块 移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分 患者的腹部损伤是哪种类型？ 腹部损伤（abdominal injury）：平时和战时均不少见，占各种损伤的0.4%-1.8%,临床有不同分类 根据腹壁损伤分类 开放性损伤 有腹膜破损者为穿透伤（多伴脏器损伤） 无腹膜破损者为非穿透伤（偶伴脏器损伤） 闭合性损伤 ：局限在腹壁，可能伴有脏器损伤 闭合性损伤更具临床意义 患者的腹部损伤是哪种类型？ 根据致伤源性质分类 锐器伤：刀剑、枪弹等锐器所致，均为开放性损伤 钝性伤：坠落、碰撞、挤压、冲击等钝性暴力所致，多为闭合性损伤 医源性损伤：临床上进行穿刺、内镜、灌肠、刮宫及腹部手术等诊疗措施导致的腹部损伤，并非罕见 患者的腹部损伤是哪种类型？ 坠落、撞击 腹壁无“伤口” 属于闭合性腹部损伤 腹部闭合性损伤的诊断步骤 有无内脏损伤？ 何种脏器受到损伤？ 什么脏器受到损伤？ 是否存在多发脏器损伤？ 诊断困难时如何处理？ 有无内脏损伤？  腹部闭合性损伤伴脏器损伤的主要病理变化 腹腔内出血 腹膜炎 根据病史及体格检查，发现以下情况之一者，应考虑腹内脏器损伤 早期出现休克征象（特别是失血性休克） 持续性甚至进行性腹剧痛伴其它消化道症状 明显腹膜刺激征 气腹表现 腹部移动性浊音 持续性甚至进便血、呕血或血尿 直肠指检有阳性发现 何种内脏损伤？ 实质脏器损伤 腹痛一般不重，腹膜刺激征不明显 肝破裂伴较大胆管断裂，胆汁刺激可有腹膜炎 胰腺损伤伴胰管断裂，胰液可对腹膜强烈刺激 空腔脏器损伤 主要变现为弥漫性腹膜炎，出现腹膜刺激征 胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻 同时损伤，同时出现 何种内脏损伤？ 腹部开放性损伤脏器易受损顺序：肝、小肠、胃、结肠、大血管等 腹部闭合性损伤脏器易受损顺序：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等 何种内脏损伤？ 结合暴力打击部位、腹膜刺激征部位和程度 恶心、呕吐、便血、腹腔积气——胃肠道 排尿困难、血尿，会阴痛——泌尿系 膈面腹膜刺激——上腹脏器 左右季肋部骨折——注意肝脾破裂可能 骨盆骨折——直肠、膀胱或尿道损伤可能 患者何种脏器可能损伤？ 受伤部位：左侧季肋部 腹膜炎症状轻微：左上腹压痛，无肌紧张 有失血性休克表现：头晕、双眼发黑、结膜苍白 实质脏器脾损伤可能性大 常用检查 必要的实验室检查：血常规、尿常规等 B超检查：用于诊断肝、脾、肾、胰损伤 CT检查：对实质脏器损伤及其范围、程度有重要价值，假阳性率低 特殊检查-诊断性腹穿和灌洗术 病例资料 血常规 HGB77g/L，RBC 2.23× 1012 /L 腹部CT 病例资料 腹部CT 脾破裂损伤伴被膜下血肿形成，肝周、脾周、腹盆腔多发高密度积液，考虑为积血 病