第三节肉瘿.ppt

肉瘿也是较常见的瘿病。相当于甲状腺腺瘤以及部分结节性甲状腺肿。肉瘿的肿块，边界清楚，质地柔软。单个结块者，预后好。多个结节状肿块者，有恶变可能。肉瘿为无痛性颈部肿块，一般能随吞咽动作上下移动。而甲状腺舌骨囊肿肿块位于正中位，且较低，颈中肿物可随伸舌动作上下移动，但与吞咽动作无关。瘿痈为急性发病，颈部弥漫性肿大，微热，有触痛，颈部肿块边界不清楚等都可以与肉瘿相鉴别。单个结节的肉瘿，可根据证候，从疏肝、平肝、化痰、软坚散结、开郁行瘀等方面辩证施治。多个结节者，一般宜手术治疗。 一、试述肉瘿的辩证施治。 二、试述肉瘿与瘿痈、甲状腺舌骨囊肿的鉴别要点。 * 第三节 肉瘿 掌握肉瘿的辩证，了解与其他慢性肿块的区别。 瘿病肿块较局限而柔韧者，称为肉瘿。肉瘿相当于现代医学的甲状腺瘤及甲状腺腺瘤并发甲状腺功能亢进者。其特点是颈前结喉一侧或双侧结块，柔韧而圆，如肉如团，触之能随吞咽动作上下移动，发展缓慢，好发于青年及中年人，女性发病率较男性为多。 宋·陈无择的《三因极一病证方论》中首先有了肉瘿病名记载。 清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀·瘿瘤》曰：“脾主肌肉，郁结伤脾，肌肉浅薄，土气不行，逆于肉里，致生肉瘿。” 由于忧思郁怒，痰浊凝结而成。肝为刚脏，主宰谋虑，性喜条达。因情志抑郁，肝失调达，遂使肝旺气滞内结，肝旺侮土，脾失运化，饮食入胃，不能化生精微，食滞化成痰浊内蕴。颈前属任脉所主，亦属督脉之分支，而任督之脉皆系于肝肾。气郁湿痰内生，随经络而行，留注于结喉，气血为之壅滞，聚而成形，即成肉瘿。 病因病机 多发于非单纯性甲状腺肿的流行地区，女性多于男性，年龄多在40岁以下。颈部肿物呈球状或半球状，边界清楚，质地柔韧，推之可移。部分患者肿块可随喜怒而消长。肿块增大时，尤其接近峡部的肿块增大时，可发生吞咽不适等压迫症状。 临床表现 临床辨证 肝气郁结伴急躁易怒，胸胁胀闷，苔薄，脉弦。 肝肾阴亏伴心悸头昏，烦躁易汗，手颤肉瞤，月经量少或闭经，舌质红，脉弦数。 胃热脾弱伴多食易饥，体瘦便溏，舌苔薄腻，脉濡。 痰瘀凝结颈部结块质硬，或疼痛，舌质黯红或有瘀斑，脉细涩。 类证鉴别 甲状腺舌骨囊肿 也为颈部无痛性肿块。但位于颈部正中，且较低，常在胸锁关节上方。一般不随吞咽活动而上下移动。但随伸舌动作上下移动。这点是鉴别甲状腺舌骨囊肿与峡部甲状腺囊肿的要点。但如果甲状腺舌骨囊肿曾发生过瘘，则因炎症可导致肿块与甲状腺峡部粘连，也可能发生随吞咽动作上下移动的体征。 类证鉴别 颈痈 多位于颈部外侧，且多靠颏部。局部焮热疼痛。随时间的推移，肿块皮色转红，疼痛加重，核块变软，有应指感。每多伴有恶寒、发热、头疼，全身不适等症状。 瘿痈 为急性发病，颈部弥漫性肿大，微热，自觉疼痛，肿块边界不清，触痛，发病前多有上呼吸道感染病史。颈部肿块出现或增大时，常伴有寒战高热。而肉瘿为慢性发病，无明显疼痛，颈部包块边界清楚。 内治 手术 针刺 外治 内治 宜理气解郁，化痰软坚，方用海藻玉壶汤辨证加减。 ①肝气郁结 ②肝肾阴亏 ③胃热脾弱 ④痰瘀凝结 肝气郁结 宜疏肝解郁，软坚散结，方用逍遥散合海藻玉壶汤加减。海藻玉壶汤为《外科正宗》方，适用于瘿证初起。方中海藻、海带、昆布为软坚化痰良药；陈皮、法夏、甘草合贝母加强祛痰化痰之功以治瘿生之本；青皮、连翘散结力峻；当归、川芎活血引经。全方着力化痰软坚。若加入柴胡、白芍疏肝解郁，则更切合于瘿病的肝郁之本。 肝肾阴亏 宜滋阴降火，方用知柏地黄丸，随证加用夏枯草、珍珠母、茯神、白芍、钩藤、枣仁等。 胃热脾弱 宜疏肝解郁，清胃滋阴，方用海藻玉壶汤合玉女煎加减。玉女煎为《景岳全书》方。适用于阳明气火有余而少阴阴精不足之诸证。方中石膏、知母清阳明有余之火，熟地滋少阴不足之阴，麦冬养阴清肺，与熟地并用，取其金水相生之意，牛膝导热下行。全方滋阴清火并用，达到壮水制火之功。 痰瘀凝结 宜化痰软坚，开郁行瘀，方用海藻玉壶汤合小金片。 小金片为经验方。适用于顽瘀积聚而成的肿块。方中乳香、没药、五灵脂消肿化瘀，马钱子（制）、地龙、全虫通络，制附子、法夏除痰。共奏破瘀通络，消肿止痛之功。 外治 阳和解凝膏掺黑退消，外敷。 针刺 取定喘穴，隔日针刺1次。 手术 在应用中治疗三个月后，如肿块无明显缩小，或伴有甲状腺机能亢进，或肿块坚硬者，宜考虑手术。 小 结 思考题 *