结合病理学改变探讨重型肝炎的分类及时限划分.pdfVIP

上表比较国内外的差别：从临床看主要在于我国亚急性重型肝炎时限提早，然后再分为早、中、晚 期。从病理看主要为我国曾将急性重肝再分为急性水肿型与急性坏死型，亚急性重肝随临床时限划分又 分为急性期及进行期。 二、国内外重型肝炎病理变化的比较 国内外对重型肝炎(暴发性肝衰竭)的基本病理变化认识一致，主要病变为急性广泛坏死(大块、 亚大块或桥接坏死)伴或不伴重度肝细胞变性。坏死以肝腺泡3带为重，向小叶周边发展，波及全小叶 者称大块坏死，Scheuer称之为多腺泡坏死；坏死融合沿3带扩展，连接于汇管区及中央静脉则称桥接坏 死(汇管区间或中央静脉间的坏死相连接均称桥接坏死)，宽阔的桥接坏死，即广泛的3带坏死又称亚大 块坏死。亚大块坏死的范围一般少于肝实质的2／3。 急性重症肝炎的变化，国内外认识比较一致，坏死包括大块、亚大块及桥接坏死。死亡例多系大块 坏死，坏死范围多大于肝实质的2／3；存活例可为不同程度的桥接坏死或亚大块坏死，坏死范围多不超过 50％，国内几个单位的总结结果亦较一致。此外还取决于未坏死的存活肝细胞变性的严重程度，患者的年 龄及适当的治疗措施。最近，全欧12个肝移植中心总结了采用辅助肝移植(Auxiliary ALT)治疗暴发性肝衰竭，坏死范围90％的10例中竟有8例(80％)完全再生。 亚急性重型肝炎的经典病变为小叶内新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死，部分坏死区塌陷，或有胶 原纤维沉积，存活肝细胞呈程度不等的再生，再生肝细胞团的周缘部可见小胆管样增生，腔内或有胆汁 淤积。国内的几篇报告结果相似。但在以10天划分急重与亚急重肝的报告中均提出亚急性重肝的急性期 (或早期)，病变主要为急性新鲜亚大块坏死，与急性重肝的改变难以区分。而亚急重肝的进行期(或中 年间的42例临床病史明确(黄疸进行性加深4周，中至重度腹水，伴或不伴肝昏迷的亚急性肝衰竭患者)， 住院后继续观察4．50周，其中23例死亡，19例存活。他们注意到存活与否除与坏死范围有一定关系外， 并和剩余肝细胞增生状态相关，如肝细胞肿大者予后较好，肝细胞小而密集无增生现象者予后差，并称 改变。 综合以上，我们认为现行时限划分中亚重肝的急性期的病例不但发病时间多在2周左右(“周)，其 病理变化亦属于急重肝范畴，如果急、亚急重肝以4周划分，将亚重肝的急性期归入急重肝，则亚重肝 的进行期(或中、晚期)的病变与国外及经典者亦趋一致。而且从我国现行亚重肝各期的死亡率来看， 亦较接近，所以从病理变化的角度，如临床将急重与亚急重肝的时限划分放在4周，病理变化可免去对 亚重肝的再分期，而与国外完全一致，因而具有与国外接轨的基础。 三、急性重型肝炎的形态特点分析 急重肝的大块坏死组，为一次性广泛坏死，患者多在短期内死亡，所以形态比较单一；非大块坏死 组存活率高，存活肝细胞中变性与再生并存，由于修复迅速，随肝穿时间不同，形态甚为多样。在重肝 存活肝细胞的再生形式有其特有之处，即很少见到通常所见的双核、大核或核分裂，常见到的是再生肝 细胞胞体肿大，胞质周缘透明，中心略嗜碱。由于细胞肿大，胞质透明有时难与严重的气球样变相鉴别； 有时可见胞质内有胆汁颗粒，毛细胆管内有胆栓，加上细胞肿大透明，又很像胆盐淤积所致的羽毛样变 性。在肝大片坏死后的修复过程，再生肝细胞由于胆汁排出不畅，同时存在一定程度的变性是很有可能 的。但是这种细胞肿大不像一般羽毛样变呈小团散在，也不像重度气球样变排列紊乱，而常呈有极向的 腺样排列，已知后者为肝细胞增生的标志，经连续肝穿也证明其再生迅速。Honmey、席与萍等均曾描述 急重肝恢复时，可见到肝细胞的明显肿大；Nayak等也提出重肝恢复过程呈现肝细胞肿大予示预后良好； 欧洲12肝移植中心连续肝穿也证明大块坏死急重肝部分肝移植手术后12天原肝内再生肝细胞肿大，相 连成片，其附图与我们所见完全一致，而且也在2—3个月后小叶结构即基本恢复。这种再生性肿大肝细胞 所呈的空泡变、淤胆及腺管样结构随再生的进展将逐渐消失。 ．．．．——46．．．．—— 为了分析80年代曾提出的急重肝“水肿型”的病理基础，我们同时观察了由原单位提供的10例有 关切片及18幅彩色幻灯片，其改变与本文描述的早期再生性改变多有一致。考虑原亚型的提出是在80 年代急重肝划分时限为3周的基础上，在存活例中自然容易观察到这种早期再生性改变。由于它实为对 急重肝大块或亚大块坏死后出现的早期修复反应，所以不宜依之划分急重肝的亚型，因而在全国肝炎防 治方案中，自95年已取消“水肿型”的划分。