肺动脉栓塞（级）.pptVIP

* Thrombolytic Therapy 高危/大面积急性PE： 溶栓治疗是一线治疗。 溶栓禁忌可导管碎栓或外科取栓。 中危/次大面积PE：不首选溶栓。出现影响预后的临床证据且出血风险小者，可以溶栓。 新出现的血流动力学不稳定 呼吸衰竭加重 严重RV功能紊乱或大片心肌坏死 低危患者：不推荐溶栓治疗。 溶栓时间窗 发病或复发后2周以内 溶栓治疗开始越早，疗效越好 症状出现48小时内溶栓获益最大 溶栓药物： 链激酶 尿激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡 相对禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 近期自发性颅内出血 2009中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺； 2个月内的缺血性中风； 10天内的胃肠道出血； 15天内的严重创伤； 1个月内的神经外科或眼科手术; 难于控制的重度高血压(收缩压 180 mm Hg，舒张压 110 mm Hg) 近期曾行心肺复苏; 血小板计数低于100×109/L； 妊娠； 细菌性心内膜炎； 严重肝肾功能不全； 糖尿病出血性视网膜病变； 出血性疾病； 动脉瘤； 左心房血栓； 年龄75岁 相对禁忌证 2009中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识 Anticoagulant therapy ，ESC 2008 目的 初始抗凝治疗：减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗：预防新发静脉血栓栓塞事件 指征： 疑诊患者等待确诊过程中即应开始抗凝治疗 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施 常用抗凝药物 非口服： 普通肝素：监测APTT为对照值的1.5倍～2.0倍 低分子量肝素：无需监测，相对安全 璜达肝素、亭扎肝素 口服：华法令 监测指标：国际标准化比值（INR）达标（2.0－3.0） 肝素需与华法林重叠至INR达标2天后再停用，并开始剂量滴定 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓 抗凝治疗：疗程个体化，至少3个月 诱因可去除：3个月 诱因持续存在：长期 无明显诱因：至少3个月，评估出血风险和获益 无出血风险且方便监测者建议长期抗凝 发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝 Vena Cava Filter 肺栓塞合并抗凝禁忌或抗凝治疗出现并发症者 充分抗凝治疗后PE复发者 高危患者的预防： 广泛、进行性静脉血栓形成； 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者； 严重肺动脉高压或肺心病者 腔静脉内滤器只能预防PE复发，并不能治疗DVT，故安装后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成 Pulmonary Embolectomy 高危但溶栓禁忌或溶栓失败者 也可选择导管取栓或碎栓 PROPHYLAXIS OF VTE-DVT 减少卧床，早期活动：主动、被动活动 机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 腔静脉滤器 药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案 SUMMARY DVT-PE发病率高，死亡率高，易漏诊 重视高危因素，提高警惕 重视鉴别诊断，容易合并存在 正确选择溶栓和抗凝指征 思考题 什么是肺栓塞、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞症？ 肺栓塞的危险因素有哪些？ 肺栓塞是如何导致低血压、休克或呼吸衰竭的？ 肺栓塞要和哪些疾病鉴别？ 肺栓塞的危险分层和治疗选择？ 溶栓和抗凝的指征分别是什么？ 同学们： 课件只是课程学习的大纲 它不足够全面，对考试的帮助也有限 要想完善学习临床疾病，还是应该重点读一本权威的中/英文教科书，英文教材写的比较扎实。 呼吸的可以学习一下Fishman‘s Pulmonary Diseases and Disorders等，网上有PDF格式。 * * * * * * * * * * * * * * * * 肺 栓 塞Pulmonary Embolism，PE CONTENT 相关概念：PE是怎么回事 流行病学：有多常见，死亡率有多高，多容易漏诊 病理生理：是否都会危及生命，重症怎样致死？ 诊断和鉴别诊断：如何识别和确认 危险分层：不同情况死亡风险不同 如何选择治疗：抢救生命，急性期与长期治疗 What is pulmonary embolism (PE)？ 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。 血栓、空气栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、