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肺 脓 肿Lung abscess 青大附院呼吸内科 王红梅　　 概述： 是由于多种病原菌引起的肺部化脓感染。男多于女。 临床特征：高热、咳嗽、大量脓痰。 X线显示肺实质圆形空腔伴含气液平面。 病原体常为上呼吸道、口腔定植菌，包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌。 90%肺脓肿患者合并厌氧菌感染，毒力强者占可单独致病。 较重要的厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌，产黑色素杆 菌、口腔炎杆菌和韦荣球菌等； 其他需氧和兼性厌氧菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。 按感染途径分类： 一、吸入性肺脓肿: 正常情况下，呼吸道有灵敏的咳嗽反射，可以防止误吸。 二、继发性肺脓肿 三、血源性肺脓肿 吸入性肺脓肿（原发性肺脓肿） 病原菌经口、鼻、咽腔吸入致病 厌氧菌感染80%以上 多有诱因 常为单发性，右肺左肺， 好发部位与体位有关 特征： 多单发，多发生于右肺。 仰卧位时：好发于上叶后段或下叶背段； 坐位时：好发于下叶后基底段； 右侧位时：好发于右上叶前段或后段形成的腋亚段。 继发性肺脓肿 ①某些基础肺病 ②支气管异物气道堵塞 ③临近器官的化脓性病变蔓延至肺 血源性肺脓肿 因皮肤外伤感染、骨髓炎。 常为两肺外周部的多发性小脓肿。 致病菌多为金黄色葡萄菌、表皮葡萄菌及链球菌。 病 理 感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿； 继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有气液平的脓腔；空洞壁表面常见残留坏死组织。 镜检示急性肺脓肿有大量中性粒细胞的浸润，伴不等量的大单核细胞，有向周围扩展的倾向。 若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，发生胸膜粘连； 如张力性脓肿，破溃到胸膜腔，则可形成脓气胸。 急性肺脓肿经积极抗生素的治疗，若气道通畅，则脓液经气道排出，而脓腔逐渐消失。 临床上对3－6月或更久不能愈合的脓肿称之为慢性肺脓肿。 慢性肺脓肿是由于急性期治疗不彻底，或支气管引流不畅，大量坏死组织残留脓腔，脓腔壁纤维母细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚。 在肺脓肿形成过程中，坏死组织中残存的血管失去肺组织的支持，管壁损伤部分可形成血管瘤，此为反复中，大量咳血的病理基础。 腔壁表面肉芽组织血管较丰富，亦可引起咳脓血痰或小量咯血。 肺脓肿的上述病理改变可累及周围细支气管，致其变形或扩张。 临床表现： （一）症状 1．多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、劳累、受凉等病史； 2．畏寒、高热、咳嗽、粘液痰或粘液脓性痰，胸痛、气促；10-14天后咳出大量脓臭痰及坏死物，每日可达300－500ml，静置分层。臭痰多系厌氧菌感染所致 ；1/3患者咯血； 3．全身毒性症状：精神不振、全身乏力、食欲减退等； 4、一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。 慢性脓胸患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血，可有贫血、消瘦等表现。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。 血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。 （二）体征：部体征与肺脓肿的大小、部位有关。 病变较小或位于肺脏深部，多无异常体征； 病变较大，脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，因气道不畅使呼吸音减低，有时可闻及湿啰音； 并发胸膜炎时，可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。 慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。 血源性肺脓肿体征大多阴性。 实验室检查： 一、血常规： 急性：WBC　20~30?109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。 慢性：白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。 二、痰和血的病原体检查： 典型的痰呈脓性、黄绿色，可夹血，留置分层(上层为泡沫、中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质)。 痰液涂片革兰染色检查、痰液培养、包括厌氧菌培养和细菌药敏试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗。 血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。 环甲膜穿刺以细导管在较深入吸取痰液，可减少口腔杂菌污染的机会。 采用经纤维支气管镜双套管防污染毛刷，采取病灶痰液，作涂片染色检查和需氧、厌氧菌培养，则能明确其致病菌。 痰液检查应争取在采用抗生素前进行。细菌的药物敏感试验有助于选择有效抗生素。 三、X线检查： 吸入性肺脓肿在早期化脓性炎症阶段，典型的X征象为大片浓密模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段，与细菌性肺炎相似。 肺脓肿形成后，若脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔壁光整或