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肺 血 栓 栓 塞 症pulmonary thromboembolism PTE 青岛大学医学院附属医院 杜春华 概念 肺栓塞 Pulmonary embolism, PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称, 包括PTE, 脂肪栓塞综合征, 羊水栓塞, 空气栓塞等. PTE 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病, 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征. 是肺栓塞的一种类型. 深静脉血栓形成 deep venous thrombosis, DVT PTE与DVT为一种疾病过程不同部位, 不同阶段的表现. PTE与DVT合称静脉血栓栓塞症(VTE). 危险因素 PTE与DVT具有共同的危险因素 静脉血栓栓塞症的危险因素 包括原发性和继发性两大类(见表) 原发性：由遗传变异引起 继发性：后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。包括骨折，创伤，手术，恶性肿瘤及口服避孕药等。 病理和病理生理 栓子来源 下腔静脉径路, 上腔静脉径路, 右心房. 多来源于下肢深静脉 对心脏循环系统的影响 栓子阻塞肺动脉 机械阻塞, 神经体液因素, 低氧 肺动脉收缩 肺循环阻力增加 肺动脉高压 急性肺源性心脏病 右心扩大, 右心衰竭 左心受损, 心排出量 低血压, 休克 心肌缺血, 心绞痛 病理和病理生理 对肺的影响 栓塞处肺血流减少, 死腔量增大, V/Q失调 神经体液因素致支气管痉挛 栓塞处肺泡表面活性物质减少,毛细血管通透性增高 肺泡萎陷, 肺顺应性下降, 肺体积缩小, 肺不张 胸腔积液 低氧血症, 代偿性过度通气或相对性低肺泡通气 病理和病理生理 肺梗死 pulmonary infarction, PI 肺动脉发生栓塞后, 其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死. 肺组织接受肺动脉, 支气管动脉, 肺泡气体弥散多重氧供, 较少发生梗死. 病理和病理生理 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。 临床表现―症状 不明原因的呼吸困难及气促 常见症状 胸痛 咯血 痰血或少量咯血，大咯血少见 晕厥 可为PTE的唯一或首发症状 低血压、休克 烦躁不安，惊恐或濒死感 咳嗽, 心悸 肺梗死三联征- 呼吸困难，胸痛，咯血 临床表现―体征 呼吸系统体征 呼吸急促，最常见. 发绀、肺部听诊可闻及哮鸣音或湿罗音. 肺不张和胸腔积液呼吸音可减低. 循环系统体征 心动过速, 血压下降或休克，颈静脉充盈, 肺动脉瓣区第二心音P2亢进或分裂，三尖瓣区可有收缩期杂音. 发热，多为低热，少数可有380c，且持续时间短， 一般不超过一周. 临床表现 DVT的症状与体征 患肢肿胀, 周径增粗, 疼痛或腓肠肌压痛, 皮肤色素沉着, 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 双下肢周径的测量 髌骨上缘以上15cm，髌骨下缘以下10cm 双侧相差1cm有临床意义 疑诊PTE 心电图 窦性心动过速, V1~V4T波倒置和ST段异常, SⅠQⅢTⅢ征, 完全或不完全性右束支传导阻滞, 肺型P波等右心肥大的表现 X-ray 肺动脉栓塞征：区域性肺纹理变细, 稀疏或消失, 肺野透亮度增加 肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征, 肺动脉段膨隆以及右心室扩大 肺组织继发改变：肺野局部片状阴影, 尖端指向肺门的楔形阴影, 肺不张或膨胀不全, 胸腔积液. 疑诊PTE 动脉血气分析 低氧血症, 低碳酸血症 超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低, 右心室及右心房扩大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张, 下腔静脉扩张, 右心房或右心室发现血栓, 长期慢性肺动脉高压致右心室肥厚. 疑诊PTE 血浆D – 二聚体(D-dimer) 急性PTE时升高, 500μg/L可排除急性PTE. 敏感性高而特异性差 下肢深静脉检查 超声检查为诊断DVT最简便的方法 S1Q3T3 !!! 确诊PTE 放射性核素肺通气/灌注扫描（ECT） PTE的重要诊断方法 呈肺段分布的肺灌注缺损, 与通气显象不匹配 CT肺动脉造影（CTPA） 一线确诊手段 直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损, 部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征), 或完全充盈缺损, 远端血管不显影. 间接征象：肺野楔形高密度影