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肾小球疾病概论 四川大学华西医院肾内科 刘芳 主要内容 定义 发病机制 临床表现 治疗原则 定义 累及双肾肾小球的疾病 有一组相似的临床表现: 蛋白尿、血尿、高血压、贫血、水肿、肾功能不全等 病因、病理、病程及预后各不相同 原发、继发、遗传性 原发性肾小球疾病是我国终末期肾衰最主要的原因 肾单位与肾小球的基本结构 肾单位 肾小球 主要内容 定义 发病机制 临床表现 治疗原则 免疫性肾小球疾病的发病机制 Ⅰ 抗体介导的，免疫球蛋白沉积 原位形成的免疫复合物沉积 内源性抗原(如：抗肾小球基底膜病) 外源性抗原(如：药物-半抗原结合和其他植入抗原) 循环免疫复合物沉积 内源性抗原(如：系统性红斑狼疮) 外源性抗原(如：混合性冷球蛋白血症) Ⅱ 细胞介导的肾病，细胞浸润，无免疫复合物沉积 例如：无免疫复合物沉积，快速进展性肾小球肾炎 ANCA相关性血管炎 Ⅲ 免疫细胞因子介导，无细胞浸润或免疫复合物沉积 如：微小病变，局灶节段肾小球硬化 免疫复合物沉积部位 沉积在内皮下和系膜区----释放化学趋化因子，上调细胞粘附分子 → 吸引白细胞 → 急性炎症，渗出改变，如感染后肾小球肾炎，Ⅳ型狼疮。 沉积在系膜区----因有一层内皮把免疫复合物与血循环分隔开来，故只有系膜区改变。典型表现为系膜细胞增殖和基质扩张，如IgA肾病，Ⅱ型和Ⅲ型狼疮性肾炎。 沉积在上皮下----由于毛细血管壁产生的介质被滤入球囊，因此只有通过C5b ~ 9介导对小球上皮细胞的损伤，如膜性肾病，V型狼疮性肾炎。 图 免疫复合物在肾小球的形成 影响免疫复合物在肾小球沉积的因素 肾脏相关的因素 血流量大，球内压高，毛细血管壁带负电荷 肾脏存在受体(Fc，C3b)量、形成速率，大小 免疫复合物 相关的因素 抗原：大小，电荷，多糖，唾液酸含量 抗体：类与亚类，大小，电荷，亲和力 抗原-抗体比例 补体量 全身因素 单核吞噬细胞系统功能 血管通透性 激素状态 经典途径 抗原/抗体复合物 凝集素途径 甘露聚糖结合蛋白 替代途径 激活表面 C1 + 放大环 B P D C3激活 C3b共价结合 受体 形成膜攻击复合物C5b-C6-C7-C8-C9 C5a 细胞激活/溶解 补 体 激 活 C4 C2 免疫复合物形成的部位 原位形成的免疫复合物引起肾脏病变比肾外形成的免疫复合物被动沉积在肾脏所引起的病变要严重得多。 引起免疫性肾小球疾病损伤的细胞及其他介质 中性粒细胞、血小板、巨噬细胞、系膜细胞、足细胞 蛋白酶、氧化酶 生长因子、细胞因子 内皮素、一氧化氮 花生四烯酸 凝血和血栓形成 抗体在肾小球沉积 T细胞致敏 补 体 C5b~9 肾小球上皮细胞 系膜细胞 免疫事件 靶细胞和 效应细胞 临床表现 氧化物 蛋白酶 肾小球内皮细胞 中性粒细胞/血小板 C5a C3a FC 巨噬细胞 MIF 蛋白尿、血尿、肾小球滤过率降低 新月体 TF 纤维蛋白 无炎症 炎症 抗体在肾小球沉积和致敏T细胞引起肾小球免疫损伤 肾小球疾病非免疫发病机制 高血压 高血脂 高血糖 其他 主要内容 定义 发病机制 临床表现 治疗原则 肾小球滤过膜 在电镜下 内皮细胞上布满了圆形小孔，孔径 600～1000A，小孔上覆有极薄的隔膜和负电荷层。 基膜主要成分为Ⅳ型胶原、层粘蛋白、纤连蛋白、硫酸类肝素蛋白多糖、涎酸等。 上皮细胞层，又称足细胞层，相邻的足突间有长约200～900A，宽约100～400A的裂隙，上面亦有薄膜覆盖，足突细胞可以调节裂隙孔的大小。 正常成人24小时尿蛋白总量小于150mg，青少年可略高但亦不超过300mg/24h，尿常规检测为阴性。当尿中蛋白总量超过上述界限而被检出时，即称为蛋白尿。蛋白尿是肾脏疾病的常见临床表现。 分为肾小球性、肾小管性、溢出性、组织性蛋白尿 肾小球性蛋白尿与滤过膜分子