胺碘酮的临床应用2013.PPTVIP

I类药物： 抑制快通道钠离子内流 Ia类： 延长动作电位时程，如奎尼丁 Ib类： 缩短动作电位时程，如利多卡因 Ic类： 对动作电位影响极小或无影响，如普罗帕酮 II类药物： β肾上腺受体阻滞剂，如心得安 III类药物：延长动作电位时程和有效不应期，如胺碘酮 IV类药物： 阻滞钙离子通道，如维拉帕米 盐 酸 胺 碘 酮 多因素作用的广谱抗心律失常药物 胺碘酮发展简史 目前临床进展： 心梗后长期安全性------- CAMIAT, EMIAT，BASIS 心功能不全中的应用------- GESICA，CHF-STAT 胺碘酮荟萃分析-------------- ATMA 房颤维持窦律----------------- CTAF 室颤及/或无脉室速----------ARREST、ALIVE 胺碘酮与ICD比较------------AVID、CASH、CIDS等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位 多因素作用 III类药物：钾通道阻滞，可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（ IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流 （IK1）。不同于其它Ⅲ类药，延长复极，极少产生扭转室速，使用依赖 ，弱逆使用依赖 钠通道阻滞(轻度)：不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死 亡率，不抑制心功能 钙通道阻滞(轻度) ：抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) ，减 少转室速 非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体：不同于其它β阻滞剂，阻止 信息传递，但作用较弱，可与其它β阻滞剂合用。α阻滞作用舒张冠脉 及降低后负荷 延长动作电位时程：主要延长2相(平台期) 心电图改变 RR间期延长 PR间期延长 QT间期、QU间期延长 QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波 代谢特点 极高的脂溶性 口服生物利用度30％-50％ 血药浓度和剂量呈线性相关 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 属三室模型 需要数月达到血浆稳态 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，消化道排泄，几乎不从肾脏排泄 清除半衰期变异大且长（35-110天） 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 首选适应症 在下列适应征中首选胺碘酮： 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者) 改善室颤、无脉室速电除颤效果 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦律的维持 胺碘酮的特点 多因素作用，广谱 负性肌力作用轻或无，维持心输出量 舒张外周及冠状血管 强有力的抗纤颤作用 减慢房室结的传导 不产生室内传导障碍 延长QT、QU间期，但QT离散度小 小剂量即有效，相对生物利用度高 胺碘酮的益处 抑制心律失常，降低死亡率 不影响心功能，适用于心功能不全者 抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病 房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效 有效控制房颤房扑心室率 不产生束支传导阻滞 致心律失常作用极小 理想的危险与效益比率 不同剂型 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效 静脉起效时间数小时 剂量与用法 胺碘酮治疗房颤的进展 ——胺碘酮与?受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低 ——胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多 ——心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作 剂量与用法 胺碘酮房颤转复后维持窦律 建议采用最小有效剂量，体重较小或女性患者可减少用量 一般为200mg/天 200mg隔日1次 200mg/日，每周5天 应用某个维持量仍有发作，可以短期适当增加剂量，以后给予新的维持量 仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 剂量与用法 胺碘酮控制房颤心室率 ——胺碘酮口服或静脉给药，虽可以降低室率，但长 期应用可能有一定副作用（Ⅱb类） 危重患者控制室率（Ⅰ） ——β阻滞剂 ——钙拮抗剂 ——洋地黄（30-120分起效，6hr后达峰，8-15mcg/kg，先予半量，余量4h内给入） 剂量与用法 胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用 控制血流动力学稳定的单形性室速 不伴QT间期延长的多形性室速 未能明确诊断的宽QRS心动过速 恶性室性心律失常终止后预防复发 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~1