第二十一章 治疗充血性心力衰竭药.pptVIP

抗慢性心功能不全药 慢性心功能不全（CHF） 心脏收缩/舒张功能障碍 ↓ 心排出量绝对或相对不足 ↓ 动脉缺血、静脉淤血 CHF时心肌功能和结构变化 影响心功能的生理因素及CHF时的变化 ： 　心肌收缩性减弱、心率增快、前、后负荷增高、耗氧量增加 结构变化： 　心肌细胞凋亡、心肌组织纤维化、心肌肥厚和重构 CHF时神经内分泌变化 交感神经系统激活 　压力感受器敏感性降低所致，代偿期即出现，失代偿期恶化心功能。 RAAS激活 CHF时β-R及信号转导的变化 心β1-R下调，加重心脏损害 β1-受体与 Gs 蛋白脱偶联减敏 治疗CHF药物的分类 强心苷类 ACEI 及 AT1 拮抗药 利尿药 其它： β-受体阻断药 钙拮抗药 非苷类正性肌力药 血管扩张药 强心苷 药理作用 正性肌力作用 心肌收缩有力、敏捷，对心衰病人增加心输出量、降低耗氧量。 负性频率作用 抑制 Na+-K+-ATP 酶 → 敏化压力感受器细胞 → 迷走↑ ， 交感↓。 心肌电生理变化 其它：① 收缩血管平滑肌；② 利尿；③ 中毒量引起兴奋CNS、CTZ、交感等相关症状。 体内过程 临床应用 CHF 对收缩功能障碍者可缓解症状增加心输出量，还能降低交感活性。伴房颤者最有效，对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎患者无效。 房颤 抑制房室传导，减慢心室率。 房扑 缩短心房 ERP , 增加折返, 转为房颤 不良反应及防治 毒性表现 ① 胃肠道反应； ②神经症状，黄视、绿视等； ③心脏毒性：室性早搏，房室阻滞， 房室结性心动过速等。 防治 给药方法  地高辛一般采用逐日给药法, 剂量应个体化，心肌缺血缺氧时对地高辛耐受性降低，肾功不良、老人应减量。 ACEI 抗心功能不全机制 AngII生成↓→扩管→后负荷↓ 醛固酮↓→H2O,Na+↓→前负荷↓ 逆转和预防心肌肥厚 降低CHF的病死率 β-受体阻断药 抗CHF机制 ① 抑制交感张力，阻断 CA 的心肌毒性； ② 上调心肌β-受体； ③ 抑制 RAAS； ④改善心肌缺血，改善心室舒张功能。 药物 美托洛尔 对扩张型心肌病和缺血性 CHF 效果较好。 卡维洛尔 兼有阻断α受体，抗生长，抗氧 自由基作用 。 注意：适应证及禁忌证, 小剂量开始, 合并用药。 磷酸二酯酶（PDE）抑制剂 药理作用 抑制 PDE-Ⅲ → cAMP ↑ ⑴正性肌力作用 输出量↑, 负荷↓ ⑵扩张血管作用 心肌耗氧量↓ 药物 米力农 严重 CHF 者短期 iv。 维司力农 兼有增加细胞内 Na+ , 抑制 K+ 外流及钙增敏作用。适当应用 可降低病死率 。 血管扩张药 应用根据 舒张静脉 →前负荷↓→缓解肺充血症状。 舒张动脉 →后负荷↓→心输出↑, 供血↑。 常用药物 硝酸酯类 扩 V，减轻肺充血及呼吸困难。 肼屈嗪 扩 小A ，肾血流量↑ 硝普钠 扩V和小A，急需降压者效果好。 哌唑嗪 扩V和 A ，久用疗效差。 氨氯地平 不激活神经-激素,抗LVH， 抗 AS，适用于伴心绞痛、高血 压者。 CHF时RAAS激活 肾血流量↓、肾β1受体兴奋性↑等因素所致，导致： 　①AngⅡ收缩血管→后负荷↑ ； 　②醛固酮致水钠潴留→ 前负荷↑； 　③ AngⅡ 促进 NE 释放； 　④ AngⅡ 和 NE 促进心脏重构。 AVP↑、ET↑、EDRF↓→恶化心功能 ANF↑、PGI2↑—作用有限 心肌电生理变化 ① 迷走兴奋 → 窦房结自律性↓，房室结传导↓ ，心房ERP ↓ ； ② 抑制 Na+-K+-ATP 酶 → 浦氏纤维自律性↑、ERP↓； ③ 中毒量 → 自律性↑，传导↓，诱发DAD ④ECG改变：T波↓，ST下降，P-R↑ 防治 ① 明确中毒诊断； ② 注意诱发因素、先兆症状，必要时补钾； ③ 治疗：补钾，苯妥英钠用于早搏、心动过速， 阿托品用于心动过缓、房室阻滞 危及生命的地高辛中毒 iv 地高辛抗体 Fab 片段。 * * 甾核糖 地高辛 内酯环 苷元 正性肌力作用机制 NKA↓