二度Ⅰ型房室传导阻滞伴4相左束支传导阻滞1例.pdfVIP

465 』Q堕基盟△!：QE里基△￡!!g△!=E!=星￡!星Q￡△基旦!Q!=QQY』S(量QQ垒2yQ!=!墨：盟Q鱼 二度工型房室传导阻滞伴4相左束支传导阻滞1例 于俊英 【中图分类号】R541．7【文献标识码】A 【文章编号】l008一0740(2004)13一06_0465一02 患者女，73岁。因突发胸闷憋气半天，加重1h来诊入 性左束支传导阻滞(LBBB)图形。文氏周期中的其他QRS 37℃、BP 院。体检：T 140／100mmHg，心率70次／min，心律波符合陈旧性下壁心肌梗死改变一Ⅱ、Ⅲ导联上有病理性Q 不齐，可闻及3／6双期杂音，心浊音界向左侧扩大，双肺未闻 波存在，各导联ST—T的变化尚未恢复到正常。宽大畸形的 QRs波前的R-R间期长达1．02s。心电图诊断：窦性心律、 及罗音。实验室检查：血糖15．6mm01／L。临床诊断：冠心 病、心律失常、高血压病(Ⅲ期)；Ⅱ型糖尿病。入院时心电图 二度I型AVB伴4相LBBB；陈旧性下壁心肌梗死。入院 后即给予吸氧、扩冠、利尿降压、降糖等综合治疗，50min后 表现(如图1，同步I～Ⅲ导联)：窦性心律、心率70次／min， 复查心电图(图略)示：窦性心律，仍呈二度I型AvB图形， P—R间期o．14～o．28s，且呈进行性延长直至P波之后QRS 波脱漏为一文氏周期，P波呈3：2或4：3下传心室。长R— R间期小于2倍短R—R间期，如此周而复始，符合文氏型房 室传导阻滞(AVB)图形。每次漏搏后的窦性QRS波宽大畸波时限均正常，房室传导比例变为4：3或5：4。患者胸闷 憋气症状好转，血压恢复正常。但陈旧性下壁心肌梗死图形 形，时间大于o．12s，在Ⅲ、V。导联上呈rS形，r波纤细，S波 仍存在。 宽钝，QRS电轴左偏；I、v4～Vs导联呈R波形，R波宽钝， I导联的sr段呈下斜型下移及T波倒置改变。符合完全 图1 二度I型AvB伴4相I。BBB、陈旧性下壁心肌梗死 讨论本例患者心电图表现为：P—R问期呈逐渐性延长 经显著减少，其所引起的峰电位。相上升速率变小，振幅均 直至P波下传受阻，周而复始，符合文氏现象。同时，文氏周 减弱，使细胞膜处于低极化状态而发生兴奋传导障碍。此 期第一个窦性QRS形态呈CLBBB图形时，QRS波伴电轴 外，4相阻滞与以下机理有关：①舒张期自动除极速度加快 左偏，时限大于o．12s，符合4相左柬支阻滞。P波漏传时致(4相自动除极化坡度过陡)，短期内膜电位就明显衰减，达 RR长间歇达1．02s。 到其临界值时就出现传导阻滞。②舒张期膜电位普遍降低 4相阻滞又称慢频率依赖性传导阻滞，即心率减慢或心 (负值减小)，即使舒张期除极速度正常，也较易发生4相阻 动周期变长时出现的阻滞为4相阻滞。可发生在心脏传导 滞。此外，阚电位升高和膜反应性降低也是引起4相阻滞的 系统的任何部位，但较常见于房室结及束支，且比3相阻滞 机理之一[¨。 少见。其产生的机理普遍认为：当心率减慢以后，浦氏纤维 本例心电图有以下几点支持4相左束支传导阻滞：①当 舒张期电位逐渐降低，落在舒张期电位后期激动的膜电位已 心率为91次／min时，QRS波形态及时限正常，减慢至59次 ／