苏州市商业医疗保险参及社会医疗保险现状、赔付状况的对策.pdf

苏州市商业医疗保险参与社会医疗保险的现状、赔付状况及对策研究 中文摘要 中文摘要 目的 通过对苏州市某大型商业保险公司近几年的医疗保险产品业务发展数据进行 分析，并通过对苏州市社会医疗保险近年来的发展状况及存在的问题进行总结， 分析商业医疗保险参与社会医疗保险的前景及优势，针对商业医疗保险在发展过 程中所产生的问题作分析，由此研究商业医疗保险的未来发展空间及如何对建立 多层次的医疗保障体系起到最大程度的补充作用，为商业医疗保险的深入发展及 提高医疗保险管理效率和保障水平上提供对策建议。 方法 本文采用文献资料与现场调查相结合、定性分析等多种方法研究，结合保险学、 金融学、经济学、政治学等各学科理论，选择调查市场份额占有率为29．3％的一家大 型保险公司，收集保险公司2000年1月至201 1年12月全部参保人员的住院费用及 重大疾病赔付数据，对定量资料采用单因素比较分析和多因素分析，，寸相关利益方的 访谈资料按主题进行归纳整理和分析。 结果 1、苏州商业医疗保险参与社会医疗保险的现状。中国人寿、平安人寿、太平洋 人寿为苏州保险市场上居民认可度靠前的保险公司，市场占比分别为30．4％、29．3％、 14．5％。商业医疗保险在整个寿险业务中所占比重偏低。截止09年末，商业医疗保险 元，医疗险附加率仅为44．8％，较之全国平均水平及台湾等全球工业化国家平均数仍 较低。 商业医疗保医疗费用支出逐年增长，对社会医疗保险的补充作用日益显现。但补 充额度小、范围窄。同时，医疗险种品种少，覆盖面窄，针对婴幼儿、少年儿童、女 性及老年护理的健康保险产品缺乏，不能满足人们多层次的保险需求。居民对保险公 司服务满意普遍不高，尤其对于医疗险理赔方面，一些保险公司存在惜赔、滥赔现象。 2、赔付状况：参保人群出险率逐年增高，但件均赔付增幅较小。出险率由05年 1 的4．3％上升到2011年的5．7％，其中2010年赔付件数为589件，件均赔付金额仅 中文摘要 苏州市商业医疗保险参与社会医疗保险的现状、赔付状况及对策研究 为846．4元，由于商业医疗保险遵循“补偿原则”，对于社保统筹给付及自费部分不 予赔付，所以对于社会医疗保险的补充作用并不突出。而社会医疗保险对于起付标准 设置的“门槛”略高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗 费用的比例仍高。 2000。2011年，重大疾病保险件均赔付未出现明显增长，仅在4万以下，重大疾 病高发年龄段为45--60岁，治疗花费高、预后差、增长速度快、发病年轻化，居民对 于参加重大疾病的保险意识不强。同时，保险欺诈现象、道德风险、逆选择大量存在， 司对定点医院的风险管控力度较低，对于参保人群的道德风险及逆选择无有效的防控 措施，赔付率逐年上升。 1 3、定点医疗服务机构状况：2010年参保人群住院自费药品占比13．32％，201 医疗服务市场上乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价行政性垄断 仍未被打破，商业医疗保险的补充作用需要政府新医改的政策支持。 结论 1、商业医疗保险参与社会医疗保险程度低，经营面临较大风险，在险种设计、 保障范围、赔付标准等方面需要进一步优化。 2、社会医疗保险在覆盖面需要进一步拓深，给付标准有待进一步提高，商业医 疗保险在参与补充社会医疗保险层面上需要进一步拓宽。应强调政府主导和市场引导 并重，构建商业医疗保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医疗保险 模式。 3、商业医疗保险目前不能与医院、社会医疗保险机构建立深入的合作机制，不 能有效控制保险欺诈现象，缺乏对医疗服务供给方的有效制约机制。 4、商业医疗保险需要在内部风险控制、参保人群健康管理、保险从业人员素质、 服务水平上进一步提高。 关键词：商业医疗保险；社会医疗保险；对策研究