《中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（V2013）解析-论文》.pdfVIP

526 中华匿肠外科杂志2014年6月第 l7卷第6期 ChinJG~tmintestSu ．June2014．Vo1．17．N0．6 析的数据结果显示 ，在KRAS和 NRAS基 因双野生型的患 速进展 (或有快速进展的风险)和(或)伴有相关症状 ，但全 者中，西妥昔单抗加 FOLFIRI组中位总体生存期明显优于 身情况允许接受较高强度的治疗。这类患者的治疗 目的是 贝伐珠单抗加FOLFIRI组 (33．1月比25．6月，P=0．0l1)，而 尽快缩小瘤体或至少控制疾病进展 ，应该采用较为积极的 在有任何 RAS基因突变的患者 中，两组中位总体生存期相 联合治疗方案。 当(20．3月比20．6月，P=0．600)]究也获得了 4．组 3患者：其肝转移可能始终无法切除，并无症状或 类似的结果，KRAS和NRAS基因双野生型的患者可以通过 快速进展风险，或伴有严重合并疾病无法进行高强度的治 加用帕尼单抗治疗而延长总体生存期 (16．2月比13．9月 ，P_ 疗。其治疗 目的是阻止疾病的进一步进展 ，应予维持治疗 ． 0．077)和无进展生存期(6．4月比4．4月．P=0．oo6)，而 RAS 制定低强度和低毒性的治疗方案。 基因突变型患者中，不论是否应用帕尼单抗 ，其总体生存期 通过对患者的分组，明确各组不同的治疗 目的，给予患 (11．8月比11．1月，P=0．345)和无进展生存期(4．8月 比4．0 者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案。 月 ，P=0．144)差异均无统计学意义 6『]。这些研究表明，NRAS 三、结直肠癌同时性肝转移的转移灶手术时机选择 检测能更加富集对抗 EGFR治疗有效的患者群体。因此 ， 手术完全切除肝转移灶仍是 目前能治愈结直肠癌肝转 KRAS和NRAS基因突变状态 目前是抗 EGFR治疗疗效的 移的最佳方法。结直肠癌确诊时合并肝转移的最佳手术治 预测因子，用于指导临床的个体化治疗。 疗策略存在争议。一项纳入 14个研究共2204例患者的荟 目前研究还认为 ．在KRAS基因野生型的转移性结直 萃分析发现 ，原发灶和转移灶一期同步切除和二期分阶段 肠癌患者中，BRAF基因突变不能作为预测疗效 的因子 ，而 切除有相似的手术时间(P=0．16)和术中出血量 (P=O．10)； 与疾病的不 良预后有关。而且 ，PI3KCA基因突变和FIEN 但一期同步切除有较短的住院时间( 0．01)和较低的并发 基因缺失也可作为预后的预测指标 [7_。 症发生率(PO．01)，两组患者的长期生存差异无统计学意 二、强调多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用 义[11]。另一项纳入 2880例患者的荟萃分析也发现，一期同 随着对恶性肿瘤诊疗过程的逐步深入认识，传统的单 步切除和二期分阶段切除的总体生存 (P=0．64)和无复发生 一 学科诊疗模式 已转变为多学科共 同参与的综合治疗模 存 (P_O．79)相似，而一期同步切除有较低的术后并发症发 式。多学科团队(multidisciplinaryteam，MDT)是指多个相关 生率 (P=0．0002)，两组术后 60d病死率差异无统计学意 学科的医师组成固定团队，针对特定疾病 ．以确定的诊疗指 义 [12]。因此．在适当选择的患者中．一期同步切除是安全且 南或共识意见作为基础，开展定期和定时的临床讨论 ，为患 可靠的，可作为首选的治疗方法。 者制订规范的个体化诊疗方案并加以实施。目前 ，《指南》建 术前评估不能满足一期同步切除条件的患者，可 以先 议所有结直肠癌肝转移的患者均应进入 MDT诊疗模式 [8]。 手术切除结直肠癌原发病灶 ，二期分阶段切除肝转移灶。目 结直肠癌的MDT以患者为中心，成员应包括 胃肠外科、肝 前，另一种二期分阶段切除模式(先切除肝转移灶，再切除 脏外科 、肿瘤内科 、放疗科 、放射影像科及其他相关专业的 结直肠癌原发灶 ，也有称作 “颠倒模 式”或 liverfirst 医生。其重要作