医药卫生体制改革与上海健康保险交易所设立构想-中国社会.PDFVIP

中国社会科学院陆家嘴研究基地课题 医药卫生体制改革与 上海健康保险交易所设立构想 课题负责人 阎建军 摘要 一、课题研究的意义 健康保险交易所是国际医改“ 第三条道路” 的载体，是政府和市场两种机制 的结合，它首先为 OECD 医改的典范——瑞士和荷兰医改采用，2009 年又为美国 奥巴马医改采用。以健康保险交易所为平台，既实现了基本医疗保障的全民覆盖， 又能够发挥私营健康保险提升医疗服务市场效率、控制医疗费用膨胀的功能。 自 1990 年代以来，中国医改在“ 政府主导” 与“ 市场主导” 两种思路之 间几经反复，目前又退回到以“ 基本药品价格管制” “ 政府在公立医院改革中对 医生实施量化管理” 和“ 基层医院公益化” 为特征的政府主导老路。我国医改已 进入深水区，亟待新模式探索和理论突破。设立健康保险交易所，可以为中国医改 探索新路，建立把医改双目标有机结合的微观机制。 中国保险业的转型需要突破口，在上海设立健康保险交易所，将推动保险业更 深地融入医药卫生体系，做强保障主业。 未来十年乃至三十年，上海基本医疗保险基金面临较大赤字压力。设立健康保 险交易所，实现基本医疗保险的市场化运营，有助于控制医药费用膨胀，缓解财政 压力。 设立健康保险交易所，还有助于推进上海市“ 四个中心” 建设。一是有助于打 造现代医疗服务体系，推进上海加快发展成为东亚乃至亚洲医疗服务业中心。 二是 有助于推动上海市成为东亚乃至亚洲健康保险业中心，对完善上海国际金融 中心的 地位具有重要意义。 二、研究框架与主要内容 本课题研究旨在把保险创新与解决医改难题相结合，分析上海市设立健康保险 交易所对于全国医改的突破性意义，并初步提出可行性方案。课题报告分为以下六 章。 健康保险交易所的产生，源于国际医改“ 第三条道路” 兴起。传统上，英国、 美国和德国分别作为基本医疗保障制度政府主导模式、市场主导模式和社团主导 模式的代表。从 2007 年到 2012 年，基本医疗保障制度的三个代表性国家先后通 过了医改法案，上述大国的基本医疗保障制度已不存在纯粹的政府主导或是纯粹 的私人领域主导，而是二者有机结合，走向“ 第三条道路” 。第一章采取二维坐 2 标分类方法，将基本医疗保障制度“ 第三条道路” 的内涵界定为强制私营健康保 险。探讨“ 第三条道路” 兴起的原因，分析了强制私营健康保险何以有助于达成 医改双目标的内在逻辑。建立三边医疗市场分析框架，探讨私营健康保险控制医 药费用膨胀的机理。并从实现医疗保障全覆盖出发，论述了引入强制保险机制的 必要性。 第二章探讨健康保险交易所的功能。健康保险交易所是医改第三条道路的载 体，一是提供交易平台，实现强制保险与市场竞争的结合。二是提供风险平衡清算 平台，化解“ 第三条道路” 中“ 强制” 与“ 私营” 的内在矛盾。 第三章和第四章对各国健康保险交易所实践进行比较分析，抽出其中的共性与 个性，探讨健康保险交易所的原理和运作方式，尤其是探讨了健康保险交易所风险 平衡机制的精算模型、实证模拟和效果，以资我国借鉴。 健康保险交易所的实践效果，难以单独评价，第五章用医改第三条道路的实 践 效果对之进行反映。瑞士、荷兰和美国马塞诸塞州等国家或地区医改较早推行 了第 三条道路，基于渐进改革理念的小规模试验提供了满足医改双目标的证据。走医改 “ 第三条道路”需要一系列前提条件，上述条件是否具备影响医改“ 第三条道路” 的实践效果。健康保险交易所的重要职能是促使这些条件逐渐实现，这也是健康保 险交易所机制设计时需要着重考虑的因素。 最后，结合上海市医改实际，对上海市未来十年乃至三十年的医药费用和基 本 医疗保险基金状况进行测算，通过大量实地调研，总结我国医改经验和不足， 根据 我国和上海市医改的路径依赖，提出设立上海健康保险交易所的方案。上海 健康保 险交易所的设立应遵循“ 先易后难、局部试点、渐进改革、统筹兼顾” 的原则，实 现用人单位和个人参保的平滑过渡。方案论述了设立上海健康保险交易 所应当关注 的优先顺序、工作机制和制度框架。制度框架包括六个重点领域，分 别是交易所的 定位、设置方式与组织结构、保障范围与交易主体、交易标的、医 保