医学信息学论文：电子病历与质量控制.docVIP

电子病历与病历质量控制 北京大学深圳医院 卢红 孙传彬 【摘 要】针对目前各医院在建立电子病历系统时遇到的问题，本文从建立电子病历的时机、应遵循的原则及病历质量控制三方面进行探讨，并结合美国IOMlectronic Medical Records and Quality Controls on Medical Records LU hong, SUN Chuan-bin, et al. Peking University Shenzhen Hospital 【Abstract】In view of the current problems about the establishing of the electronic medical records system in hospitals, this article explores them from three aspects, including when is the appropriate time to establish the system, the principles should been followed and the quality controls on medical records. Then, with the introducing of the golden standards of electronic medical records made by the IOM of America, the paper prospects for the development of the electronic medical records system in our country. 【Key Words】Electronic medical records; Quality of medical records; Quality control 目前，随着信息技术的不断发展，越来越多的信息技术被不断的广泛应用于医疗领域，为医疗信息的发展提供了有利的保障。全国各大医院在完成HIS系统建设的同时，正逐步建立旨在提高医疗质量的临床信息系统，在建立的过程中各大医院均遇到了不同的困惑，本文就相关的问题与大家做一个共同的探讨。 一、建立电子病历的时机 医院在建立电子病历的时候，一直困惑什么时候建立电子病历系统合适，对电子病历定义的内涵和外延的不同理解，会有不同的结论，有些专家认为，电子病历它不仅包括病人全部的临床信息，如数字、文字、图形、图像等，还包括丰富的医学知识与联机服务，基于这个理解，医院应建立起HIS、LIS、PACKS、RIS及医学知识库后，建立医生使用的病历书写部分；也有专家认为从提高医生的工作效率的角度来讲在医院建立HIS系统后就可建立电子病历系统；也有专家认为，目前，国家对电子病历没有统一的标准，相关的法律制定相对滞后，卫生部制定的有关病历部分的规定及法规均是针对手工书写的，当前医院里不适宜建立电子病历系统。我们认为，从一份完整的病历来看，除去各类辅助检查报告、各类护理单据、各类知情同意书外，其余部分就是医生对患者疾病诊疗过程的主观和客观的记录，也是最能反映医疗质量和诊疗水平的部分，把这个环节控制好，就能逐步提高医疗质量。因此，电子病历系统的建立是病案管理的必由之路[1]，而且对医院信息化建设来说，应是首先考虑的，因为医疗质量是医院的命脉。 二、建立什么样的电子病历 目前，全国开发电子病历的厂商很多，很多医院在选择上无所适从，关键是没有一个衡量的标准、相关的法规和可依赖的准则，在这种情况下，要想按一个统一的规范来建设电子病历就显得非常困难。因此每家医院应根据自身的特点和需求来建立电子病历系统。通过多年临床实践，我们认为虽然建立电子病历没有统一的标准，但应遵循下列几个原则[2]： 1、电子病历是一个信息平台，医生能通过这个平台随时随地能获取病人的各类信息资源，加速病人信息资源的流通，从而起到提高工作效率和医疗质量的作用。 2、快速方便的书写环境，提供各类信息的准确引用，避免 重复书写，书写结构要符合医生的习惯，各类信息方便查找获取。 3、要根据诊断学的要求，建立内在逻辑联系和关联，强制医生回答相关的问题，回答问题的描述禁止粘贴。 4、按照卫生部病历书写规范的要求，建立病历质量结点控制，实现病历质量由终末控制到过程控制。 5、通过结点控制及时提醒医生，哪些病历内容没有写，或规定时间应该写的内容没有写，让医生对病历书写状态有一个全面清晰的了解。 6、建立病历归档审核机制，对出院的病人病历进行审核，从内容和格式两个方面进行，检查是否有漏项、缺项，关联内容是否描述、知情同意书是否齐备等内容。 7、建立电子病历续打