重症患者IFI优化管理策略资料.ppt

致病菌对氟康唑的敏感性 光滑或克柔念珠菌： IDSA和ESCMID指南都推荐首选棘白菌素 光滑念珠菌高危患者群： 老年1 恶性肿瘤1 糖尿病1 近期住院史3 1. CID, 2009; 48:503–35；2. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 19–37 3. ICAAC 2002; Poster M-874；4. Int J Antimicrob Agents 2011; 38: 65–9 近平滑念珠菌： IDSA1指南推荐首选氟康唑 ESCMID2指南推荐： 在缺乏致病菌属信息时，危重患者首选棘白菌素；在明确近平滑念珠菌血症时，可以考虑氟康唑治疗。 临床研究3：棘白菌素治疗近平滑引起的IC和其他念珠菌属引起的IC的有效率无差异。 流行病学监测4：未发现对棘白菌素耐药的近平滑念珠菌属（SENTRY 08-09） 氟康唑耐药的菌株中，白念、热带和近平滑念珠菌占到接近一半（48%） 在波士顿地区2家教学医院对于2001-2007年期间发生的243次念珠菌血症的回顾性研究 JAC, 2010; 65: 1460–1465 AAC. 2010; 54(5):1864-71 卡泊芬净治疗近平滑念珠菌引起的血流感染具有与其他念珠菌相似的有效率 荟萃分析5个使用卡泊芬净单药治疗确诊侵袭性念珠菌病的临床试验数据 需要“理性”的控制感染源 IDSA指南：尽可能拔除中央静脉插管 ESCMID指南： 接受唑类或两性霉素B治疗时建议移除导管 接受棘白菌素治疗时不是至关重要的 一项关于2个RCT研究的多变量分析显示早期移除导管没有改善患者的预后 如果导管必须保留在原位的情况下，选择棘白菌素或脂质体两性霉素B 1. CID, 2009; 48:503–35 2. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 19–37 3. CID, 2010; 51(3):295–303 导管相关性念珠菌血症的处理建议 人群 治疗 SoR QoE 可拔除CVC者 拔除留置的血管导管(不得经导丝更换导) A Ii r 不可拔除CVC者 棘白菌素，L-AmB或两性霉素B脂质复合物 B Ii r 唑类或AmB-脱氧胆酸盐 D II r 治疗的目的为清除念珠菌血症并提高存活率 Recommendations. In candidaemia, removal of indwelling intra- vascular catheters is strongly recommended. When catheter removal is not possible, lipid-based amphotericin B formulation or an echinocandin is preferable. 念珠菌血症是强烈推荐拔除留置的血管内导管 若不可能拔除导管，优先使用脂质两性霉素B制剂和棘百菌素药 早期移除导管没有改善患者的预后 治疗成功率 28天生存率 42天生存率 OR (95% CI) P OR (95% CI) P OR (95% CI) P 抗真菌治疗开始24h内移除CVC CVC移除 NT NT 1.15 (0.79–1.67) .45 1.19 (0.84–1.67) .33 抗真菌治疗开始48h内移除CVC CVC移除 1.20 (0.86–1.69) .26 1.23 (0.85–1.75) .27 1.25 (0.88–1.75) .20 2个RCT研究中接受抗真菌治疗（卡泊芬净、米卡芬净和脂质体两性霉素B）的842名念珠菌血症患者关于早期移除中央静脉导管（CVC）与临床预后关系的多变量分析 CID, 2010; 51(3):295–303 NT, not tested because this variable was not significant by univariate analysis 开始抗真菌治疗后需要进行严密的血培养监测 IDSA指南：建议每天或隔天一次 ESCMID指南：倾向于每天一次 一般在治疗开始5天后，采血的频率会降低 在RCT研究中，80%的患者在5天后血培养转阴 血培养转阴的时间是确定抗真菌治疗疗程和启动降阶梯治疗的关键 IDSA和ESCMID指南关于抗真菌治疗疗程的推荐一致：临床症状缓解并且第一次血培养转阴后继续治疗14天 1. CID, 2009; 48:503–35 2. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 19–37 静脉抗真菌治疗 氟康唑口服 血培养报阳 + 起始抗真菌治疗 D 0 D +10 D +19 药敏结果 + 血培养转阴 D +5 10d i