创伤性凝血病资料.ppt

创伤性休克与创伤性凝血病 王勇 近年在创伤休克救治中发现，积极的容量复苏并未能有效改善死亡率，反而容易导致凝血障碍和难以控制的出血，并成为创伤患者高并发症和高死亡率的重要因素。因而如何防范凝血障碍、避免失血进一步增加和演变为难治性休克成为此类救治的重心 损伤控制性复苏（Damage control resuscitation） 低血压性复苏（Hypotensive resuscitation） 输液限制性复苏（Fluid restriction resuscitation） 止血性复苏（Haemostatic resuscitation） 大量输血协议（Massive Transfusion Protocols，MTP）” 创伤性休克凝血障碍的机制 主要是由于消耗所致。血液中的凝血成分包括PLT、纤维蛋白原（Fib）及其他凝血因子伴随失血的丢失和凝血激活造成的消耗而减少 其次是稀释，即休克复苏过程中大量输入液体和浓缩红细胞（RBC）造成凝血因子稀释性减低 此外是体温降低、酸中毒、低钙、贫血等 纤溶亢进使已形成的纤维蛋白凝块溶解，不利于形成稳固的血块和止血 低体温和酸中毒对凝血的不利影响往往超出预期并容易被忽略  体温每降低1℃凝血因子活性下降10％，当体温低于33℃时凝血因子的活性将下降＞50％ 体温低于34℃时PLT的功能也显著减低。 当酸中毒血液pH降低到7.0时凝血因子的活性降低50％～59％ 出血－凝血障碍－出血 一般认为创伤患者早期（入院时）凝血障碍的发生率为25％～30％ 早期监测凝血和实施有效干预迅速纠正凝血障碍应有助于休克复苏和改善预后 创伤性休克凝血障碍的诊断 PT、APTT和INR（国际标准化比值） 1.5倍时可以作出凝血障碍的诊断 血栓弹力图（TEG）、旋转式血栓弹力计（ROTEM）以及凝血与血小板分析仪（Sonoclot）成为快速动态评估全血凝血状态的手段 TEG管理手术和创伤凝血可减少术中失血和输血。检查可在5～10 min内快速得出结果，30 min左右可提示纤维蛋白溶解情况。TEG和ROTEM检测更大的优势是可以定量分析Fib水平、PLT功能、纤维蛋白溶解强度及凝血酶生成速度，可以提示各凝血成分如凝血因子、Fib、PLT及红细胞在止血中所起的作用及其不足，为按需应用血液成分纠正凝血障碍提供指引 创伤性休克凝血障碍的防范 对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制前应将收缩压维持在８０～９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）。 （１Ｃ） 对于合并严重颅脑损伤（ＧＣＳ≤８） 的失血性休克患者，应该维持平均动脉压≥８０ｍｍＨｇ。（１Ｃ） 2:液体的选择 对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗（１Ａ） 首先选择使用晶体液。（１Ｂ） 对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液。（１Ｃ） 如果选用胶体液，则应该在相应制剂规定的剂量范围之内。（１Ｂ） 对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势。 （２Ｂ） 对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体。２Ｃ 对液体复苏无效的患者，推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。（２Ｃ） 对于心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药物。（２Ｃ） 推荐将血红蛋白值维持到７～９ｇ／ｄｌ。（１Ｃ） 许多研究在创伤性休克复苏中应用大剂量晶体液使整体存活率下降，因此复苏时应尽量减少晶体液输入 创伤休克早期大量输注晶体液使腹部并发症的发生风险增加，不利于预后 。当RBC与晶体液的比例＞1∶1.5时，MOF的发生风险增加70％，而ARDS或ACS的发生风险增加1倍 3:早期启动大量输血协议 其主要内容是休克复苏早期按1∶1输注液体与血制品 血制品中的RBC、FFP和PLT也按一定的比例输注。其中尤其强调提高FFP输注比例，以期防范凝血障碍和改善生存预后 大剂量输血 1 大量输血的定义：输血10单位以上， 2 24小时内输血达病人的1个血容量． 3 3小时内输血超过50％血容量。。 大剂量输血方案（Massive Transfusion Protocol /MTP) 核心内容是预先制定FFP和PLT与RBC的输注比例，但由于不同个体和不同时期的容量及凝血状况存在很大差异，单一MTP规定的血制品输注比例难以适合所有患者的需求 。 MTP制定的前提是在于输血治疗的目标的确定，目前仍未有明确的指南提出。 输血的目标应以患者的具体情况、所要达到的目的以及现有的条件综合考虑。临床上包含了Hb、PLT、FIB、凝血功能纠正等多方面考虑。 MTP1 15U红细胞 12U血浆（新鲜或者普通） 2U血小板 –机采 the cl