（二附院浦福兴）门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点.ppt

一、门诊病历案例1 门诊收入综合内科进一步治疗 追问病史患者有“升主动脉瘤”，十几年前在其他医院手术治疗（具体情况不详），当事医生考虑患者此次发作腰背痛可能与升主动脉瘤有关系 病历记载：患者要求去上级医院进一步治疗，退住院处理，门诊随访，有情况随时就诊。 一、门诊病历案例1 患者办理退住院手续后，随即到急诊要求化验血常规、尿常规。2014年1月10日17时20分血常规：WBC16.1×109/L，中性粒细胞百分比89.2%。尿常规：葡萄糖（1+），酮体（1+），胆红素（1+）。医方未同意行补液治疗要求后，患者自行离院。 患者家属诉患者于2014年1月10日晚在家中病情突发变化，120送外院抢救无效死亡。 二、门诊病历书写规范 4、每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。 5、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。 二、门诊病历书写规范 6、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 7、患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查项目和日期。 二、门诊病历书写规范 10、法定