对当前医疗质量和安全管理的思考.ppt

医疗安全 乔瑟·金 ，18个月龄女童， 2001年1月在约翰·霍普金斯大学儿科中心因医疗差错导致死亡。 因Ⅰ～Ⅱ度烫伤入院 在PICU治疗10天，疗效显著，病情稳定，转入过渡病房 出院前2天，家长发现患儿有异常表现，两名护士未予重视 次日凌晨家长要求后医生到场，医嘱给予两个剂量纳洛酮，并口头医嘱 不再给予镇痛药 次日1pm值班护士在家长告知已有医嘱不用镇痛药的情况下，给患儿注射 一剂美沙酮 患儿心跳骤停，返回PICU抢救无效死亡。 医疗安全 乔瑟·金事件发生后，约翰·霍普金斯医院实施了“约翰·霍普金斯病人安全计划”，乔瑟·金的家长与儿科共同建立“乔瑟·金儿科安全计划”，全院开展以科室为基础的全面安全计划。 开展安全文化评价 进行员工安全文化教育 查找医疗安全隐患 管理者分工联系一个科室 每月解决一个医疗隐患 安全文化再评价 医疗安全 1 10~30 600 『错误』的冰山理论 Adverse Event Sentinel Event Error Present But No Harm Error Not Present Near Miss 乳酪理論 每一片乳酪上的洞，代表每一個環節所可能產生的誤失，當失誤發生時，光線即可穿過該片乳酪，如果第二片乳酪的位置正好吻合，光線就穿過第二片乳酪，當許多片的乳酪的洞剛好形成串連關係時，光線就