对外经济贸易大学寿险期末考题.docVIP

商业健康保险面临哪些风险？保险公司如何应对？风险人控制 内在风险因素分析: 一、产品设计风险： （一）数据问题, 一方面是数据数量，健康保险所需要的数据主要是对疾病率的统计，我国保险公司开办健康保险的时间不长，所以这方两的统计资料明显不足。另一方面是数据质量，以前将健康险混于人身险的做法大大降低了数据质量，而又由于以前数据的不完整性，很难将健康险方面的数据从人身险中提炼出来。 （二）技术风险。即使统计数据比较充分，健康险的费率厘定也必然面临着一些技术风险. （三）产品设计运作模式的局限。具体表现在：①由于竞争原因，保险公司在健康险产品的设计上，可能盲目扩大保险责任的范围。②产品设计的替代性过强。③买单式的健康保险模式。 二、承保风险: 1、健康保险核保人员引致的风险。①知识结构不完备②工作中可能出现渎职行为。2、没有商业健康保险的核保守则和指导。3、国内许多保险公司在抢占市场、扩展业务的压力下，往往使得健康保险产品核保通过率过高。 三、理赔过程的风险: 基层支公司普遍存在着“重展业、轻理赔”的指导思想，不注重理赔专业人员的培养、选拔，致使不少理赔人员素质低，责任心不强，无法胜任本职工作。 外在风险因素分析: 一、投保方风险投保方的风险主要表现为投保人的逆选择和被保险人的道德风险。逆选择是在投保人和保险人信息不对称的条件下，投保人做出不利于保险人的选择。在健康保险上表现为患病风险大的人选择参加保险，而患病风险小的人则选择不参加或退出保险。道德风险是指被保险人因保险的存在而做出的不利于保险人的败德行为。在健康保险上主要表现为隐瞒病情与治疗费用的骗保和骗赔，医、患两方从本身经济利益出发侵犯保险人的利益. 二、医疗服务提供方的风险（一）医疗费用的控制权属于医疗服务提供方（二）医疗方的道德风险（三）医疗卫生系统存在的弊端带来的风险 三、环境风险: 1、外部环境因素导致医疗费用上涨。2、我国经营健康保险的政策和法律环境还有待完善。3、政府在医疗保健市场的缺位引起医疗费用的增加。4、其它一些社会、经济环境等因素的变化也会影响到健康保险的经营，从而导致健康保险的经营风险。 四、市场风险 对外开放风险、系统性风险 挑战：(一)挑战与威胁 一是基本医疗保障覆盖面扩大将对部分传统商业健康险种的经营产生挤出效应。《医改实施方案》提出，2009—2011年将加快推进基本医疗保障制度建设，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到90％以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。具有政策性保费补贴的社会医疗保障项目覆盖至全民，客观上将挤压掉一些传统的医疗保险产品发展空间。 二是基本医疗保障水平不断提高将对商业健康保险形成替代效应。随着政府不断加大投入，国家对社会医疗保障项目参保人群的保费补贴程度将不断提高，大多数收入敏感型的消费者将会优先选择加入社会医疗保障项目，部分在保障责任、费率上没有明显优势的商业健康保险产品吸引力将不同程度的下降。 发展策略： 一、寻觅多样化的需求和发展空间 一是积极进行产品创新，拓宽健康保险产品领域，即除了医疗保险产品外，还要开发长期护理保险和失能收入损失保险等产品体系。二是要深度开发补充医疗保险系列产品，为基本医疗保险封顶线以上的高额医疗费用及其他自费项目提供多样化、多层次的健康医疗保障。三是将健康保险与健康管理服务有机结合，即实现疾病前、诊疗中和康复期的全程健康管理服务，使预防保健、便利就诊、优质诊疗服务、康复和慢性病管理成为多元化健康保障消费的重要内容。 二、继续推进健康保险的专业化经营 新医改方案的颁布实施，对健康保险的专业化经营提出了新的更高要求。因此，在参与医疗保障建设进程中，健康保险公司的专业经营能力与风险控制能力是公司经营成败的关键。一是要充分研究客户需求，深入把握疾病风险特点，在产品开发、渠道培育、客户服务等方面发挥专业优势。二是不断提高专业化承保理赔能力和管理效率，增强风险控制能力。三是加强与社保机构和医疗卫生机构等的合作，建立“风险共担、利益共享”的合作机制，以降低经营风险。四是加大信息化建设，构建疾病发生和医疗费用数据库，不断提高费率厘定水平。 三、打造专业化的健康保险人才队伍 首先，国家应鼓励医学院校开设健康保险专业，解决目前专业人才培养数量不足的问题；其次，还应发展健康保险研究生教育，着力培养健康保险行业的高端人才；第三，健康保险公司也应因地制宜，通过进修、培训等多种方式培养健康险专业人才。 四、充分发挥商业健康险的补充医疗作用，进一步加强与各级政府尤其是社保机构的合作。做好与城镇职工、城镇居民等基本医疗保险相衔接的补充医疗保险服务和补充工伤保险、城乡医疗救助等政策性业务，有针对性地为企业和个人提供更高程度、更多样化的健康保障服务，全面参与医疗保障