高血压的药物治疗(教学)讲解.ppt

 高血压的药物治疗? 武汉大学人民医院 蒋学俊 内 容 治疗概念 联合治疗 特殊人群的治疗 高血压治疗概念更新 及早控制血压与达标 (不同的人群有不同的目标,120-140之间仍有着不完全明了的地方) 综合评价和控制多重心血管危险因素 血压水平的定义和分类 血压早期干预的益处 正常血压高值时的干预 临床益处是否肯定? 减少高血压还是延缓高血压的发生? 新的思路和探索 影响预后的因素 按危险分层,量化地估计预后 治疗目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况 收缩压、舒张压降至140/90mHg以下,(老年患者的收缩压降至150mmHg以下),有糖尿病或肾病的高血压患者,降压目标是130/80 mmHg以下 治疗策略 很高危与高危病人:无论经济条件如何,必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 中危病人:如果患者病情允许,先观察患者的血压及其他危险因素数周,进一步了解病情,然后决定是否开始药物治疗,或由临床医师决定何时开始药物治疗 低危病人:观察患者数月,然后决定是否开始药物治疗 治疗原则 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,如效果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效 为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物(用长效制剂) 为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗 抗高血压药物的种类 六大类降压药物：．利尿剂．β受体阻滞剂．钙拮抗剂．血管紧张素转换酶抑制剂．血管紧张素II受体拮抗剂．α1受体阻断剂(逐渐退居二线) 均可作为首选和维持治疗的降压药物 对六类降压药物的评价 ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物 单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿剂作为二线药物 应用小剂量噻嗪类利尿剂能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢影响有限 利 尿 剂 机制：排钠利尿，使血容量下降 常用药物 噻嗪类：双氢克尿噻、氯噻嗪 吲达帕胺： 袢利尿剂：速尿、袢利尿剂酸 保钾利尿：氨苯喋啶，氨体舒通 特点：作用温和、无耐药性、价廉 对象：轻、中度、盐敏感性、CHF者、老年患者 常用利 尿 剂 双氢克尿噻对血钾、血脂、糖、尿酸代谢 钠催离?：钙拮抗、心脏保护；对糖、脂无影响 减轻微白蛋白尿，减轻左心室肥厚 保钾利尿：不宜与ACEI、肾功能不全 速尿：作用强、快，易引起低血钾，常用于较 急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感者 β－B是明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率的药物 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用,与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果 治疗心力衰竭病人，谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善 ?受体阻滞剂 机制：减慢心率，使心排出量↓,抑制肾素释放，阻滞突触前膜?受体, 使外周交感神经末梢NA释放↓减少 对象：作用缓慢，轻、中度高血压 心率快的中青年、合并心绞痛、MI ?受体阻滞剂副作用 ?1受体阻滞：心动过缓，AVB，心力衰竭，变异性心绞痛加重 ?2受体阻滞：哮喘加重，末梢循环障碍及脂质、糖代谢紊乱 糖代谢：阻断肌糖原分解，引起低血糖，选择性少见 脂代谢：非内在拟交感活性类，可使TG↑，HDL↓ 中抠神经系统：脂溶性可产生失眠、多梦、幻觉及认知功能减退 妊娠：胎儿生长迟缓、心动过缓、低血糖、可用氨酰心安 撤停综合征：突然停用出现SNS兴奋表现，如心绞痛发作及MI WHO/ISH 2000年据ALLHAT的上述结果，建议将其降为二线药物。 有强大的扩血管作用，不引起心动过速，对脂质、糖代谢、男性性功能无影响 有效、安全，降压作用明确 抗动脉粥样硬化(AS)作用 对冠心病事件与心衰不如ACEI、利尿剂与β－B 长效钙拮抗剂的作用(如上述) 东方人对CCB反应可能更好，耐受更佳 CCB对中风的突出效益更值得重视 CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小 抗炎症药物可影响利尿剂、ACEI、β-阻滞剂，而CCB不受影响 钙拮抗剂 机制：阻滞钙离子L型通道? 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流?血管平滑肌松弛? 心肌收缩力降低? 血