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血液透析用血管通路 Vascular access for Hemodialysis 李元贵 是各种血液净化技术得以成功的必要条件之一,是病人的生命线。随着各种透析技术的进步,病人存活时间越来越长,老年病人、各种心脑血管合并症、内分泌及代谢性疾病比例逐渐升高,因血管通路问题住院的比例也越来越高,美国已高达72%,每年耗费约10亿美元。因此,血管通路已经成为血液净化技术中的一个难点、热点。 血管通路的选择 血管通路的制作 血管通路的评价 急性血管通路(临时性血管通路)慢性血管通路(永久性血管通路)? 血管通路的选择 急性血管通路一.适应症1.? 急性肾衰的血液透析2.? 慢性肾衰但无永久性血管通路3.? 其他临时性血液净化措施 一.类型1.? 动静脉外瘘2.? 留置导管3.? 直接穿刺 动静脉外瘘 1960年 Scribner和Quinton首创,称A-V Shunt 一.制作方法桡动脉—头静脉 胫动脉—大隐静脉切开皮肤,暴露动静脉,分别插管,结扎远端,中间连接,皮下潜行,包扎固定。二.使用时注意事项看、听、无菌操作 一.并发症及处理1.? 凝血或血栓形成原因:全身因素:高凝、低血容量、局部因素:扭曲、压迫 处理:挤压、抽吸、疏通。重在预防2.? 出血原因: 脱开、破裂 处理:重新手术或更换3.? 感染 留置导管 单腔、双腔 动脉、静脉 股静脉、锁骨下、颈静脉 静脉双腔导管(venous dual-lumen catheters)最常用的急性血管通路 适应症: 急性肾功能不全的透析治疗 慢性肾功能不全瘘未做或未 成熟,病人需立即透析 血液灌流和血浆置换 CRRT 禁忌症 严重的出血倾向 严重的高血压 病人不能配合 K/DOQI指南 少于3周的血液透析 插管后可立即使用,所以仅在决定透析后再插管 可在床旁实施 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 拟做内瘘的病人,不要做锁骨下插管 颈内、锁骨下插管后立即做X线检查,确定导管的尖端在上腔静脉或上腔静脉与右心房的连接处 有条件应行超声引导置管术 股静脉最少要达到19cm以减少再循环 可通过导丝更换无感染的失功能导管 存在出口、管腔或全身感染时应拔除导管 置管方法 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 血液透析用临时血管通路 颈内静脉插管—最常用的中心静脉置管 保留时间:72小时至三周 优点:不影响患者活动,可重复使用 很少发生严重并发症 导管感染机会少 缺点:操作相对较复杂,须平卧,端坐体 位的病人不适合 血液透析用临时血管通路 股静脉插管 保留时间:通常2—3天,最长可达两周 优点:操作简便,安全可靠,血流充分 适用于绝对卧床,不能搬动的抢救 的病人 缺点:导管不易固定,易感染,病人活动 不便 血液透析用临时血管通路 锁骨下静脉插管 保留时间:数周至数月 优点:穿刺部位易固定,不易感染,病人活动不受限 缺点:技术要求高,并发症多 (气胸、血胸,中心静脉狭窄) 血液透析用临时血管通路 插管部位选择 1st :右侧颈内静脉 2nd :左侧颈内静脉 3rd : 股静脉 4th : 锁骨下静脉 中心静脉狭窄的发生率:颈内静脉0-10% 锁骨下静脉40-50% 血液透析用临时血管通路 B超引导下中心静脉置管 优点:成功率高,可克服血管变异带来的 穿刺失败,并发症少 缺点:需要B超设备,操作相对复杂 目前推荐使用B超做中心静脉置管 并发症 早期:心律失常 气胸 血胸 误穿动脉 空气栓塞 血管穿孔 晚期:感染 栓塞 中心静脉狭窄 穿孔 血液透析用临时血管通路 感染并发症 血透患者最主要和最常见的并发症之一,仅次于心血管并发症 死亡率为15—38% 血管通路相关的感染占血透病人所有菌血症的48—73% 因此,血管通路感染是造成血液透析患者感染的最主要因素 血液透析用临时血管通路 发生
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