血液科抗菌药物经验性应用变与不变详解.ppt

高危患者需要住院静脉应用经验性抗菌治疗： 推荐单用抗假单胞菌β内酰胺类，例如头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南-西司他丁），或哌拉西林-他唑巴坦治疗（A-Ⅰ） 也可在初始方案基础上联合使用其他抗菌药物（氨基糖苷类、氟喹诺酮类、和/或万古霉素）用作有并发症（例如低血压和肺炎）、疑有或确诊为抗菌药物耐药时的治疗药物（B-Ⅲ） 不推荐万古霉素（或其他抗需氧革兰阳性球菌活性药物）作为FN标准初始抗菌药物的一部分（A-Ⅰ） 无发热中性粒细胞减少患者如有新发症状或体征提示感染，应进行评估并将其按高危患者予以对待（B-Ⅲ） 大多数青霉素过敏患者可耐受头孢菌素类，但有速发型超敏反应史者（例如荨麻疹和支气管痉挛）应予以联合用药，例如环丙沙星联合克林霉素，或氨曲南联合万古霉素，且应避免应用β-内酰胺类和碳青霉烯类（A-Ⅲ） 低危患者应首选在门诊或住院处接受口服或静脉经验性抗菌治疗；如果符合特定的临床标准，可将其改为门诊口服或静脉治疗（A-Ⅰ） 1. 起始抗菌药物种类的变化 随着循证证据的丰富和细菌区域性特征的不断变化，指南对于FN经验性抗菌药物的推荐也会随之调整和完善。直至2010年IDSA指南的发布，其对于一线经验性治疗的抗菌药物推荐一直延续至今。 2. 起始经验用药由联合用药走向单一用药 最新指南均不直接推荐联合用药作为无其他危险因素起始经验用药，而是根据感染性质、部位及患者基本情况选择是否联用氨基糖苷类或加用万古霉素治疗。 3. 治疗路径保持稳定 对FN患者进行风险评估、初始经验性用药、治疗调整及治疗结束的整体治疗思路成为当前指南的共性推荐，表明了这一治疗路径的客观合理性。 4. 结合本地区耐药菌分布情况 在结合中外诊疗指南的同时，应结合本地区耐药菌分布情况选择合适的起始经验性抗生素应用，才能真正增加经验性抗生素治疗成功率。 单药和联合治疗中增加了头孢吡肟和美罗培南。 IDSA比较了三类药物对革兰阳性细菌的疗效： 头孢吡肟和碳青霉烯类对草绿色链球菌和肺炎球菌具有出色的活性，优于头孢他啶。 头孢他啶依然推荐为初始经验治疗，但是IDSA做出如下说明：ESBL和I型β-内酰胺酶降低了头孢他啶用于单药治疗的疗效。 关于哌拉西林/他唑巴坦，IDSA指出：有研究发现哌拉西林/他唑巴坦可以有效地作为单药治疗粒缺发热，但是较其他药物，研究还不广泛。 2002年指南更新内容 以下两项研究被IDSA引用： 前瞻随机研究，哌拉西林/他唑巴坦较头孢吡肟，单药治疗有效率相当，退热时间相当1。 前瞻随机多中心安慰剂对照研究，哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h，单药治疗或者联合阿米卡星，733例患者，疗效相当2。 1. Eur J Med Res. 1998 Jul 20;3(7):324-30. 2. Clin Infect Dis 2001; 33:1295–301. 哌拉西林/他唑巴坦临床研究 by 2002 研究发现，粒缺发热患者的常见感染部位包括： 肠道、肺部、皮肤及败血症等 1 特治星被各大指南推荐为经验性治疗一线药物： 2003年，腹腔感染IDSA指南2 2005年，医院获得性肺炎ATS/IDSA指南3 2005年，皮肤软组织感染IDSA指南4 … … 1. 中国感染控制杂志 2006,5(1):29-31 2. Clinical Infectious Diseases 2003, 37:997–1005 3. Am J Respir Crit Care Med 2005,171. pp 388–416 4. Clinical Infectious Diseases 2005,41:1373–406 2002年之后… … 2010年IDSA指南 2010年指南更新了哌拉西林/他唑巴坦推荐 高危患者经验性治疗中增加了哌拉西林/他唑巴坦，并做为一线推荐用药。 哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南和美罗培南可有效覆盖草绿色链球菌，治疗粒缺发热患者的口腔黏膜炎，减少万古霉素使用。 指出厌氧菌和革兰阴性菌是导致粒缺患者小肠结肠炎的主要病原，适宜的治疗方案如哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯单药治疗，或抗假单孢菌头孢菌素+甲硝唑。 抗假单孢菌β-内酰胺类药物单用与联合同样有效。 联合治疗的优点在于对某些革兰阳性细菌可以发挥协同作用，并减少耐药菌株的出现。主要的不足在于缺乏对某些革兰阳性细菌的活性（如头孢他啶+氨基糖苷类），以及氨基糖苷类相关的耳肾毒性和低钾血症。 2010年后… …哌拉西林/他唑巴坦保持稳定的抗菌活性，维持一线推荐的地位 1997年和2002年IDSA指南均推荐头孢他啶作为FN初始经验性抗菌治疗的推荐用药。 2010年IDSA指南特别指出：多个中心发现，头孢他啶用于粒缺发热患者的单药经验性治疗，